【正文】 容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 第三十五頁，共五十四頁。 ４．現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。 第三十四頁，共五十四頁。 定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料 ，設(shè)備維護(hù)記錄。 檢查方法〔二十四〕 ２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室 → 手術(shù) 臺 與復(fù)蘇室床位 ≤3:1 ，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報告。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、 控制作為評價質(zhì)量與平安的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)平安檢查與手術(shù)風(fēng)險評 估制度〞定期評價，執(zhí)行情況。 科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作方案、工作記錄，完 善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，有無定期自查、評 估分析、整改〔如有再按 4個內(nèi)容查〕。手術(shù)麻醉人員配置合理〔平均日手術(shù)臺次按上 1:1護(hù) 2:1計算〕。 檢查方法〔二十三〕 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實材料。 檢查方法〔二十二〕 ４．追蹤檢查之十三：抽四個科室病歷各 5份， 4級手術(shù) 2例〔其中 1例是內(nèi)植物為高值耗材〕、重大手術(shù) 1例、急診手術(shù) 1例，非方案再手術(shù) 1例→ 主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符〔證明材料〕 → 患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療方案〔方案〕及實施記錄 → 知情同意〔手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等〕→ 預(yù)防使用抗菌素合理性 → 重大、急診手術(shù)制度落實情況 → 手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性 → 術(shù)后醫(yī)囑〔術(shù)者〕、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄 → 術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療方案安排及指導(dǎo) → 術(shù)后特殊治療指征 → 并發(fā)癥防、治 → “骨關(guān)節(jié)〞、“脊柱手術(shù)〞的風(fēng)險評估中有無預(yù)防“深靜脈栓塞〞、“肺栓塞〞常規(guī)與措施。 檢查方法〔二十一〕 3．各級醫(yī)師了解以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)： ①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序〔手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符〕，醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程；③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、標(biāo)準(zhǔn)；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。有無分析科室質(zhì)量與平安指數(shù)的變化趨勢分析 → 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。 Ⅳ 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 Ⅱ 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。有無定期自查 → 評估 → 分析→ 整改措施。 第二十九頁，共五十四頁。 第二十八頁，共五十四頁。 第二十七頁，共五十四頁。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。 檢查方法〔十八〕 病案管理： 1．現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等； 2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對 ?病案書寫標(biāo)準(zhǔn) ?的知曉率、保障病案平安及可獲得性的措施等。 檢查方法〔十七〕 ：血液凈化管理 ：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況 → 調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄 → 調(diào)閱該病人血液凈化記錄 → 詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→ 查看科室培訓(xùn)記錄 → 追查相關(guān)制度的落實情況 → 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。 5份病歷：查血液凈化適應(yīng)癥、禁忌癥及管理情況。 ：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。 檢查方法〔十六〕 血液凈化管理： ：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。 檢查方法〔十五〕 ：介入診療管理：隨機(jī)選取各科介入診療的病歷各二份〔選一份急診介入〕 →檢查其適應(yīng)癥和禁忌證 → 術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→ 知情同意告知 → 術(shù)手者資質(zhì)〔授權(quán)管理〕 →高值耗材來源、標(biāo)識 → 醫(yī)、患防護(hù) → 抗菌藥物的使用 → 手術(shù)記錄 → 病例隨訪資料 → 相關(guān)信息儲存與上報情況 → 職能部門監(jiān)管記錄。 ：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。 ：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療標(biāo)準(zhǔn)和操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。 第二十二頁，共五十四頁。 第二十一頁，共五十四頁。 ：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲藏情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。 ：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率，對院感相關(guān)知識的知曉率，危重病人診療標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。 第二十頁，共五十四頁。 檢查方法〔十一〕 ：急診急救流程與綠色通道〔夜查〕：隨機(jī)跟隨一急診病人 → 分診、掛號 → 候診→ 診療接待 → 急診檢查 → 急會診〔多學(xué)科、時限、資質(zhì)〕 → 取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。 ，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例 (﹥ 85)。 ：急診科布局、診室分布〔至少設(shè)置內(nèi)外兒婦等〕，相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待，急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源，急診監(jiān)護(hù)室〔 EICU〕、觀察室設(shè)置。 第十八頁，共五十四頁。 第十七頁，共五十四頁。 〔 3〕與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞，有標(biāo)準(zhǔn)，有流程。有信息化預(yù)約管理平臺和專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作，對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，門診預(yù)約率到達(dá)門診量 20%以上。有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。 〔 2〕有預(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。預(yù)約范圍覆蓋專家門診、?？崎T診、普通門診、出院及門診復(fù)診。 第十六頁，共五十四頁。 。 。 ，門診工作人員的崗位職責(zé)。 ：抽查門診病歷 50份評分；多學(xué)科會診制度落實情況。 第十五頁，共五十四頁。 檢查方法〔六〕 追蹤檢查之五 ：不良事件登記與上報 ：從不良事件登記本調(diào)取一例病人 → 調(diào)閱該病人的住院病歷 → 核實不良事件的處理情況 → 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率 → 追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄 → 查職能部門相關(guān)制度 → 查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄 → 查職能部門的監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運(yùn)行病例上獲取危急值工程 → 查病區(qū)危急值登記報告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 → 追問報告科室有無相應(yīng)的記錄 → 查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→ 職能部門有無監(jiān)管記錄。 第十三頁，共五十四頁。 檢查方法〔四〕 ： 追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識 → 了解有無培訓(xùn)制度及落實情況 → 醫(yī)師有無培訓(xùn) → 是否考核合格和授權(quán) → 有無監(jiān)管記錄。 5份