【正文】 薦， A 級證據(jù)；同上一版指南〕； ? 3. 行 CT 血管造影和增強 CT 以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者〔 Ⅱ b 類推薦， B 級證據(jù)〕；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑， CT 血管造影、靜脈造影、增強 CT、增強 MRI、 MR 血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變〔包括血管畸形、腫瘤〕具有一定價值〔 Ⅱ a 類推薦， B 級證據(jù)；同上一版指南〕。這是一份有關(guān)急性 ICH 患者護(hù)理的全面循證指南，包括診斷、凝血障礙的治療、血壓管理、預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)壓控制、手術(shù)、預(yù)后的預(yù)測、康復(fù)、二級預(yù)防和未來思考等。該指南一方面是為更新 2024 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，納入近五年發(fā)表的最新研究文獻(xiàn)；另一方面是提醒臨床醫(yī)生治療腦出血的重要性。 2024 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血最新診療指南 ? 自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血〔 ICH〕仍是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。 第四十七頁，共六十八頁。 ? ◆ 手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫去除術(shù)。 ? 小腦出血 ? ◆ 外科手術(shù)指征 ? ◢ 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓； ? ◢ 腦疝患者； ? ◢ 合并明顯梗阻性腦積水； ? ◢ 實際測量顱內(nèi)壓〔 ICP〕 25mmHg。 ? ◢ 出血量大，超過側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型， GCS8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接去除腦室內(nèi)血腫。 ? 腦室出血 ? ? ◆ 外科治療適應(yīng)證 ? ◢ 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流； ? ◢ 血量較大，超過側(cè)腦室 50%，GCS8 分，合并梗阻性腦積水者。 第四十三頁，共六十八頁。 ? 丘腦出血 ? ◆ 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血； ? ◆ 手術(shù)方法 ? ◢ 各種血腫去除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血； ? ◢ 腦室鉆孔外引流術(shù) ? 適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。 ? ◢ 其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。 ? ◢ 術(shù)后再出血或腦堵塞：術(shù)后再出血或腦堵塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度疑心術(shù)后再出血或腦堵塞，需及時復(fù)査 CT。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量 2530 KCAL/kg，假設(shè)合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。 ? 對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持。但并不是每一個術(shù)后病人都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。 第三十九頁，共六十八頁。 第三十八頁，共六十八頁。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理： ? a〕昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開； ? b〕保持呼吸道通暢，防治肺部感染； ? c〕疑心肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗， 運用敏感有效抗生素治療； ? d〕加強全身營養(yǎng)支持。 第三十七頁，共六十八頁。 第三十六頁，共六十八頁。 ? 降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。 第三十五頁，共六十八頁。 第三十四頁，共六十八頁。 第三十三頁，共六十八頁。 第三十二頁，共六十八頁。 ? ◢ 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫去除術(shù)： ? 采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來去除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約 45cm，在顳骨上鉆孔 12 孔，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開。 第三十頁，共六十八頁。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，去除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。 ? ◆ 手術(shù)術(shù)式和方法 ? ◢ 骨瓣開顱血腫去除術(shù)： ? 一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路， 在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或別離約 ，用腦壓板邊探査邊別離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。 ? 基底節(jié)區(qū)出血 ? ? ◆ 外科手術(shù)指征： ? 有以下表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)： ? ◢ 顳葉鉤回疝； ? ◢ CT、 MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)〔中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失〕； ? ◢ 實際測量顱內(nèi)壓〔 ICP〕 25mmHg。 ? 〔二〕外科治療 ? ? 外科治療 ICH 在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時去除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。 ? 1下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防： ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險較高，應(yīng)鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能 防止穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。 ? ? 1抗癲癇治療：假設(shè)出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。 ? 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 ? ? 體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。 ? 呼吸道管理：假設(shè)意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，疑心肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。 ? 激素治療：尚有爭議。 ? ? 抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑〔尼莫地平 )。 ? 止血藥：出血 8 小時內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。因此應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。 ? 血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)