【正文】 一、 插管初期的并發(fā)癥 損傷 循環(huán)系統(tǒng)擾亂 二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 導(dǎo)管脫出 嗆咳 氣管粘膜潰瘍 皮下、縱隔氣腫 第九十二頁，共一百三十四頁。 。 三、應(yīng)用呼吸興奮劑本卷須知 ：一般用一種或二種復(fù)合，不可 全上。 １０次 /分，而ＴＶ 300ml者。 第九十頁，共一百三十四頁。 ：如安眠藥中毒早期。 第八十九頁，共一百三十四頁。 呼吸興奮劑的使用 一 .不宜使用呼吸興奮劑的情況 ：如破傷風(fēng)肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。成人每天 200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。 第八十七頁，共一百三十四頁。假設(shè)吸入氣體溫度低于 30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。 第八十六頁，共一百三十四頁。 ： SIMV 、 SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而 IPPV容易發(fā)生。12分鐘起效，維持 1020分鐘，它對循環(huán)的影響較小。 第八十五頁，共一百三十四頁。 23分鐘起效，維持 3040分鐘。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。常用的藥物有： 〔 1〕管箭毒堿： 1020mg靜注。 第八十四頁，共一百三十四頁。 4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。據(jù)病人情況選用。 2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。 四 .針對原因處理 １．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機通氣量和 Fio調(diào)節(jié)吸氣速度、 I:E、 PEEP值等來解決。 三 .排除病人以外的原因 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用 PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。 1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。 二 .逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。 第八十頁，共一百三十四頁。 、回路管道內(nèi)積 水過多、 PEEP閥發(fā)生故障等。 第七十九頁，共一百三十四頁。 、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。 、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加， CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的 MV和 FiO2已不能滿足肌體需要。 二 .治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或 CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力 第七十八頁，共一百三十四頁。 Mean Airway pressure 25 cm H2O CT Scan : ARDS pig model 30 kg Optimized Lung Volume Strategy: 第七十七頁，共一百三十四頁。 急性呼衰時 VP曲線拐點的意義 ? 上拐點提示：壓力導(dǎo)致局部肺泡過度膨脹 ? 下拐點代表：使肺泡開始翻開的最小壓力 Volume Pressure LPIflex UPIflex 第七十五頁，共一百三十四頁。 呼氣靈敏度 Flow Peak Flow (100%) Time TS 5% Leak Set (max) Tinsp. Tinsp. (eff.) 第七十三頁，共一百三十四頁。 A/C 5 bpm SIMV 5 bpm 12 sec Assist Window SIMV vs. Assist/Control 第七十一頁，共一百三十四頁。 SIMV + Pressure Support Pressure supported spontaneous + Patient, or machineinitiated mandatory breaths Paw 第六十九頁，共一百三十四頁。 Assist/Control 第六十七頁，共一百三十四頁。 切換與限制 Cycled Pressure Time Time Limited Pressure 第六十五頁，共一百三十四頁。 環(huán) Pressure Volume Volume Flow Insp. Expir. Insp. Expir. 第六十三頁，共一百三十四頁。 術(shù)語 : PIP MAP ? A=A1+A2+…+An Pressure Inspiration + Exhalation ? A Mean Airway Pressure Peak Inspiratory Pressure Time 第六十一頁，共一百三十四頁。 理想的呼吸狀態(tài) ?理想呼吸的界定 : ?呼吸機與病人自主吸氣和呼氣同步 ?盡可能在低氣道壓下維持適當(dāng)及恒定的潮氣量和分鐘通氣量 ?對肺的力學(xué)變化和病人的需求迅速反響 ?保證最低的呼吸作功 第五十八頁，共一百三十四頁。一般為 2~4cmH2O或 。 。 、濕化器。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。 PEEP的調(diào)節(jié)原那么為從小漸增，到達最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 第五十六頁，共一百三十四頁。 FiO2 ：一般從 ，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。 (MV〕 ,一般為 1012ml/kg。 第五十二頁，共一百三十四頁。其特點為吸氣時間延長，機制類似 PEEP，可增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流，增加肺部順應(yīng)性，改善氧合。 第五十一頁，共一百三十四頁。這一低水平 PEEP對治療非心源性肺水腫有益，而對心輸出量影響甚微 第五十頁，共一百三十四頁。 PEEP的應(yīng)用 ? 低水平 PEEP的應(yīng)用 也稱為生理性PEEP，一般為 3～ 5cmH2O)。因 PEEP較高時也會增加并發(fā)癥，所以現(xiàn)主張應(yīng)用“最小〞 PEEP，合宜的PEEP應(yīng)是最低的，并能使 PaO2≥ 60mmHg) ，吸入氧濃度 ≤50% ，且無明顯的血流動力學(xué)惡化。 第四十八頁，共一百三十四頁。 ? ① PEEP的增加或減少應(yīng)小量進行，通常以增加或減少5cmH2O為宜。 第四十七頁，共一百三十四頁。 局部通氣支持〔 partial ventilatory support,pvs〕 ? pvs是指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣， 第四十六頁，共一百三十四頁。即不需要患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出二氧化碳。自主呼吸時加用 PEEP，那么為 cpap，有的呼吸機上把這一裝置標(biāo)為 cpap 第四十四頁，共一百三十四頁。 SPON ? 如將機械通氣頻率調(diào)為 0，那么允許患者自行呼吸而無正壓通氣。 缺點 ? ①自主呼吸時因呼吸功的增加，氧耗量也增加； ? ②呼吸驅(qū)動力受損患者〔如甲狀腺功能低下〕，不適于應(yīng)用 nimv、 simv； ? ③如應(yīng)用不當(dāng)，停用機械通氣的時間反可延長。 simv ? simv允許患者自主呼吸，每隔預(yù)定時間，由患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓觸發(fā)呼吸機，給予一次同步正壓通氣 ? simv可連續(xù)監(jiān)測自主呼吸以及呼吸機的潮氣量和每分鐘通氣量 第四十一頁，共一百三十四頁。 ? ①患者能根據(jù)生理要求，自動調(diào)節(jié)通氣量，減少呼吸功； ? ②吸氣肌主動收縮，吸氣相時使胸內(nèi)壓相對低于控制呼吸，因而可減輕對心臟循環(huán)的負(fù)擔(dān)。 ? 輔助 /控制通氣 〔 asist/control mode ventilation,amv〕是指在自主呼吸的根底上，呼吸機再補充自主呼吸通氣量的缺乏 第三十九頁，共一百三十四頁。 第三十八頁，共一百三十四頁。 。 使用