創(chuàng)傷性膈疝概要-文庫(kù)吧資料
2024-10-03 16:28本頁(yè)面
【正文】 下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入 60～ 90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。 Ⅱ 型： 肝臟局部疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。 第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。但只要透視檢查或閱片時(shí)仔細(xì)辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無(wú)膈疝的發(fā)生；②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。 第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或根本正常，但隨著病情進(jìn)展， 75%的病人可有異常改變。 第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 并發(fā)癥 、壞死 胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生絞窄、壞死。 肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。 并發(fā)癥 胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。消化道絞窄、壞死穿孔后，那么出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克病癥。 第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。此期中胃腸道病癥較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。 第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。 (2)休克： 由于失血、血?dú)庑?、大量腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适А⑿呐K和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和 (或 )失血性休克。 、體征 (1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn)： 創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有 20%～ 50%的病人伴發(fā)骨盆骨折，近 30%伴發(fā)四肢骨折， 18%～ 30%伴發(fā)顱腦外傷，近 10%伴發(fā)脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時(shí)伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)： ①心臟鈍挫傷： 可有心率不齊、心電圖異常；②心包裂傷： 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時(shí)，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進(jìn)食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解。 第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。 (2)腹腔臟器損傷表現(xiàn)： 據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，約 15%的創(chuàng)傷性膈疝同時(shí)伴有胃腸道損傷， 30%～35%伴有脾破裂， 9%～ 20%伴有肝臟損傷。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。 (1)腹膜刺激征： 第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。假設(shè)裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時(shí)，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側(cè)膈肌麻痹，通氣功能降低。 第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。 第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后，那么導(dǎo)致： ①破裂的膈肌活動(dòng)度減弱或喪失，通氣功能降低；②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負(fù)壓消失，肺受壓迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動(dòng)，嚴(yán)重干擾心、肺功能。 第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 胸、腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的膈肌裂口較直接穿透?jìng)a(chǎn)生膈肌裂口大，傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。 第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報(bào)道。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時(shí)堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。 第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門未及時(shí)關(guān)閉，那么導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓，進(jìn)而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂。 第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 Magee認(rèn)為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而 Childress那么認(rèn)為膈肌破裂是由于暴力傳導(dǎo)至膈肌的結(jié)果。 發(fā)病機(jī)制 膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位于腱部與肌部交界處 (圖 1)。 間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)， 84%的裂口長(zhǎng)度在 2cm之內(nèi)。 發(fā)病機(jī)制 直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。 (3)其他： 瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等，亦可引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化，導(dǎo)致膈肌“自發(fā)性〞破裂。 第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 胸部和腹部嚴(yán)重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過硬并直接放置在膈肌上，長(zhǎng)時(shí)間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。 第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 (3)醫(yī)源性膈肌損傷： 多系操作不當(dāng)所致。 (1)銳器刺傷： 平時(shí)多見于銳器 (如尖刀等 )直接穿
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