【正文】 韋榮博 潘春敬 質(zhì)控小組職責(zé) ，組織全院病歷的評比?？剖也v質(zhì)量控制小組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院病歷質(zhì)量檢查者要通報(bào)批評 ,并扣除罰金 100元 /次。醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度，并指導(dǎo)、督促落實(shí)，提出解決存在問題的對策措施，監(jiān)督本院疾病診斷和手術(shù)名稱編碼的規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí)；研究審定病案質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)職能科室評選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。病案小組負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控；臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥的專項(xiàng)檢查；病案室負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)、考核、分析和質(zhì)控等監(jiān)督、檢查工作。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 二級質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床藥師、病案質(zhì)控小組組成。負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。 ? 各科室罰金由醫(yī)務(wù)科、病案室統(tǒng)計(jì)后上報(bào)財(cái)務(wù)科，從每月科室獎金中扣除。質(zhì)管小組每季度對全院各科室病歷進(jìn)行評分，并通報(bào)全院。麻醉部分和實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任；他科會診質(zhì)量，受邀請方負(fù)主要責(zé)任。 科室主任及質(zhì)控主任對本科室病歷負(fù)有直接責(zé)任。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 環(huán)節(jié)病歷 醫(yī)師要在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。每份丙級病歷給予臨床醫(yī)師個(gè)人暫停執(zhí)業(yè)活動 3個(gè)月、科室 500元的罰款。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? ②乙級病歷 不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，每份乙級病歷給予科室 100元罰金。 ? （ 2）終未病歷分級管理 : ? ①甲級病歷 每份病歷經(jīng)科室質(zhì)控主任檢查為甲級病歷方可歸檔。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 二、獎罰措施 ? 終末病歷 ? （ 1）終末病歷上交時(shí)限管理： ? 病人出院次日起， 4個(gè)工作日內(nèi)其病歷必須上交病案室。 ? （ 2）經(jīng)過篩選無單項(xiàng)否決的病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評分，根據(jù)得分劃分病歷級別。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? ： ? （ 1）首先按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選 (單項(xiàng)否決共計(jì) 23項(xiàng)）。每一單項(xiàng)否決扣 10分。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 一、 評定標(biāo)準(zhǔn) ? 病歷質(zhì)量根據(jù)《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價(jià)， 總分為 100分。 ? 十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。 ? 十、當(dāng)事科室須在 24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。 ? 八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動員尸解，病歷上應(yīng)有 記錄。 ? 六、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。 ? 四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。 ? 二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級上報(bào)。 1其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。 輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。 對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能影響者。 術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。 手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)操作的實(shí)施。 手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。 同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。 ? 八、術(shù)前討論 中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。 ? 急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。 ? 對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院會診。 ? 對于危重病人，必須及時(shí)查房和巡視。 ? 七、三級查房及會診： ? 查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三級醫(yī)師查房制度 ” 。 凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 ? 五、病歷書寫 嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 2024年版 河北省病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 凡我院新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。 各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者 或 家屬盡充分告知義務(wù)。 ? 四、特殊要求 流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行 B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。 ? 重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。 ? 所有 “ 綠色通道 ” 在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。 ? 三、常規(guī)要求 ? 已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。 1患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。 1由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。 1已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。 病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。 交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。 預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。 自費(fèi)患者。 ? 二、加強(qiáng)對下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通： 低收入階層的患者。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。 ? 嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。 ? 各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投入使用。 ? 七、由于科室醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足患者診療需要時(shí)，相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需簽署談話記錄。 ? 五、各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對加床患者及時(shí)進(jìn)行診療處置，做好患者的周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)。各科室在不推諉病人的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量，保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。 ? 二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長可以啟用加床方案，對于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。 ? 為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限的情況下，及時(shí)為患者解決入院、診療問題，特制定本制度。 ? 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)、急診留觀病案首頁專有表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （十）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷記錄有關(guān)規(guī)定： ? 凡收住觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定執(zhí)行 2024年版《河北省病歷書寫規(guī)范》。 ? （八）、留觀患者應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。 ? （六）、急診科護(hù)士在治療前詳細(xì)了解病情，隨時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化，并及時(shí)向首診醫(yī)生匯報(bào)，首診醫(yī)師應(yīng)立即處理。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立即進(jìn)行處理。 ? （三）、留觀患者，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，送入急診觀察室。 ? 符合入院條件病區(qū)暫無床者。 ? （二）、有下例病情可選擇急診留觀 : ? 暫不能確診，病情又不允許返回者。