【正文】 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 附： 1 清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單 組 長：史立信 副組長：馬志軍 王秀霞 成 員：馬紅新 刁翠花 孟凡哲 藏穎卓 張慶永 趙晨陽 張 杰 包 莉 張秀芳 侯秀月 鐘海振 郁紅軍 陳 燕 韋榮博 潘春敬 質(zhì)控小組職責(zé) ，組織全院病歷的評(píng)比。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度，并指導(dǎo)、督促落實(shí)，提出解決存在問題的對(duì)策措施，監(jiān)督本院疾病診斷和手術(shù)名稱編碼的規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí)；研究審定病案質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)職能科室評(píng)選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床藥師、病案質(zhì)控小組組成。 ? 各科室罰金由醫(yī)務(wù)科、病案室統(tǒng)計(jì)后上報(bào)財(cái)務(wù)科，從每月科室獎(jiǎng)金中扣除。麻醉部分和實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任；他科會(huì)診質(zhì)量，受邀請(qǐng)方負(fù)主要責(zé)任。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 環(huán)節(jié)病歷 醫(yī)師要在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。每份丙級(jí)病歷給予臨床醫(yī)師個(gè)人暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng) 3個(gè)月、科室 500元的罰款。 ? （ 2）終未病歷分級(jí)管理 : ? ①甲級(jí)病歷 每份病歷經(jīng)科室質(zhì)控主任檢查為甲級(jí)病歷方可歸檔。 ? （ 2）經(jīng)過篩選無單項(xiàng)否決的病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，根據(jù)得分劃分病歷級(jí)別。每一單項(xiàng)否決扣 10分。 ? 十二、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。 ? 八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有 記錄。 ? 四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。 1其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。 對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對(duì)生殖功能影響者。 手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)操作的實(shí)施。 同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。 ? 急會(huì)診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。 ? 對(duì)于危重病人，必須及時(shí)查房和巡視。 凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。 ? 五、病歷書寫 嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 2024年版 河北省病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者 或 家屬盡充分告知義務(wù)。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。 ? 重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。 ? 所有 “ 綠色通道 ” 在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。 1患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。 1已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。 交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。 自費(fèi)患者。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。 ? 各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投入使用。 ? 五、各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)加床患者及時(shí)進(jìn)行診療處置，做好患者的周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)。 ? 二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長可以啟用加床方案，對(duì)于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。 ? 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)、急診留觀病案首頁專有表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。 ? （八）、留觀患者應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立即進(jìn)行處理。 ? 符合入院條件病區(qū)暫無床者。 ? （六）、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)： ? 患者的病情復(fù)雜、特殊，因本院設(shè)備條件、技術(shù)力量有限，不能處理的患者； ? 本院有能力、技術(shù)、設(shè)備條件進(jìn)行治療，但患者或其家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療者。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。值班護(hù)士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。護(hù)士按規(guī)定要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。 ? （七）、病人床單進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。 ? （四）、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。 ? （六）、入院標(biāo)準(zhǔn)： ? 符合本專業(yè)收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)； ? 需要進(jìn)一步明確、完善診療； ? 其他情況。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)（第七期） 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第七期 一、 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù) 管理工作制度 二、 科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 三、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度 四、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案 五、 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 六、 患者手術(shù)知情同意制度與程序 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? 一、入院管理制度 ? （一）、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知單，到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)后進(jìn)入相應(yīng)科室。 ? （三）、病區(qū)護(hù)士接診患者后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位及用物并將病人帶到床前，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。 ? （五）、病人入院后接診護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、應(yīng)出院而不愿出院或不按時(shí)出院者，應(yīng)做好解釋工作，動(dòng)員病人按時(shí)離院。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （六）、責(zé)任護(hù)士主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。 ? （二）、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停止所有醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。 ? （二）、轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （五）、因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的患者，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。 ? 診斷明確短期內(nèi)可治愈者。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （四）、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，及時(shí)完成急診留觀病歷。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （七）、如遇有?？菩暂^強(qiáng)的疾病治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況收住?？疲粲^中請(qǐng)?？茣?huì)診。及時(shí) 書寫 留觀病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。 ? 一、各住院科室應(yīng)將本科室病床使用情況通報(bào)至門診部，門（急）診醫(yī)生接到病床使用通報(bào)后合理收治病人。 ? 四、各科室對(duì)于加床患者要有足夠的重視，準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、吸氧瓶等各種必備設(shè)施，嚴(yán)禁在無法達(dá)到診療基本要求的情況下，盲目加床。 清河縣人民醫(yī)院科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理流程 患者來診 科室無空床 及時(shí)調(diào)整病床 科室做好加床物品 及醫(yī)護(hù)人員配備 向患者及家屬告知原因和處理方案 有加床或患 者愿意加床 生命體征不穩(wěn)定，