【正文】 接受一次健康教育培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)健康教育及相關(guān)學(xué)科的基本理論和方法，掌握必要的傳播手段和溝通技巧。 一周內(nèi)發(fā)生同源感染超過 3 例者，應(yīng)及時上報衛(wèi)生行政主管部門。 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。 (2) 輸血記錄單和交叉配血單貼在病歷中。發(fā)血時嚴(yán)格復(fù)查登記，發(fā)出不退，不合格血不能發(fā)出。 輸血前主管 醫(yī)生需說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能。 四十、臨床輸血管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 醫(yī)師經(jīng)本人申請、科室主任簽字后，方可到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取診斷書，診斷書不得遺失、不得缺頁、不得轉(zhuǎn)借他人使用，用完后須本人到醫(yī)務(wù)科換領(lǐng)。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。 值班醫(yī)師應(yīng)按時 (提前 15 分鐘 )到崗參加早晚交班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病員的臨時性醫(yī)療處理及院內(nèi)外急診會診。 值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)、獎懲、晉級等的參考依據(jù)。 院、科兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫出分析報 告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報。 院、科兩級質(zhì)量管理組織須訂出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會 ，通報情況、反饋信息、完善制度；訂出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎罰，不斷改進(jìn)工作。 醫(yī)院設(shè)立院、科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組。 醫(yī)療“事故”及嚴(yán)重醫(yī)療差錯作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部分，以內(nèi)部文件的形式通報。 發(fā)生醫(yī)療缺陷應(yīng)立即補救，并上報，同時做好善后工作。 落實后勤保障醫(yī)療服務(wù)措施 (供氧、供電、供水、供氣、吸引器、車輛和通訊等 )。 (6) 會診、轉(zhuǎn)診制。 (2) 手術(shù)審批、分 級手術(shù)制度。 三十 四 、 醫(yī)療安全工作制度 醫(yī)療安全工作由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。 術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別抄于醫(yī)囑記錄單和 各項執(zhí)行單上。在搶救或手術(shù)中，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，并及時補記醫(yī)囑。 科室、醫(yī)務(wù)科分別設(shè)立危重病人搶救登記本，及時對危重病人搶救情況進(jìn)行登記。 搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等疑難問題，及時邀請有關(guān)科室會診給予解決。 病案室回收的病案，應(yīng)及時檢查、登記后裝訂、整理、存檔。 住院病案原則上永久保存。病員出院 (死亡 )時，病房醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定整理完病案以便及時歸檔，病案室工作人員要隨時督促、回收病案，嚴(yán)把病案質(zhì)量，并注意檢查首頁各欄是否完整，同時填好分類卡片、依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。 患者離開病區(qū)后，徹底清理床單位，作終末消毒。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知患者或家屬，以便做好準(zhǔn)備。 認(rèn)真做好入院介紹，如負(fù)責(zé)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、作息制度、探視制度等。 患者入病室后，護(hù)士應(yīng)熱情接待，測量生命體征，并做好記錄。 轉(zhuǎn)院病人按出院病人處理。 轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)院途中有可能加重病情或?qū)е律ｋU者，不宜轉(zhuǎn)院，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院。 如系危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)按急診要求盡快解決床位，如轉(zhuǎn)科過程中有可能導(dǎo)致病人生命危險，應(yīng)待病人病情穩(wěn)定后，由原科室醫(yī)務(wù)人員陪送至轉(zhuǎn)入科。 考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科匯總制表，醫(yī)院審批，經(jīng)財務(wù)在當(dāng)月工資中兌現(xiàn)。及時反饋給醫(yī)師，指出問題所在。 二、 病歷考核辦法 每月隨機抽查門診病歷三份，按門診病歷標(biāo)準(zhǔn)（以“安徽省病歷書寫規(guī)范”和本院要求為標(biāo)準(zhǔn)）嚴(yán)格評安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 13 頁 共 26 頁 審。 1 凡有藥物過敏史者，應(yīng)在病歷首頁上用紅筆注明過敏藥物的名稱。 1 手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。一般病員 2 至 3 天記錄一次病程記錄，危重和驟然惡化的病員應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分，對病重患者至少 2 天記錄 1 次病程記錄，病情穩(wěn)定后至少 3 天記錄 1 次病程記錄，慢性疾病 或恢復(fù)期患者至少 5 天記錄 1 次病程記錄，每月寫 1 次階段小結(jié)。 住院病案必須在病人入院 24 小時內(nèi)完成。病案一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等例外。 病案一律用鋼筆書寫，力求語言通順、文字精練、字跡工整。 確需轉(zhuǎn)科的患者，且病情允許搬動時，應(yīng)由首診科室醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如有爭議，應(yīng)及時請有關(guān)上級醫(yī)師或科主任診視，必要時請醫(yī)務(wù)科長或主管 院長參加，以便處理診療過程中的有關(guān)問題。 二十 四 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 凡第一個接診急診病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。 (2) 重大的急診搶救。 病情允許搬動的危重患者，因條件所限需轉(zhuǎn)院的患者，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)及時上報科主任，由科主任確定是否轉(zhuǎn)院治療。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的門病歷必須經(jīng)過有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。 門診患者需要住院檢查和治療時，應(yīng)在病案上寫明住院原因、診斷或初步印象診斷，由醫(yī)生簽寫住院通知單；門診病歷附在住院通知單后面，出院時由住院處醫(yī)師將出院證明附于門診病歷上。 二十 二 、門診診療手冊書寫制度 門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫門診病歷，要做到簡明扼要、及時準(zhǔn)確、字跡清楚，應(yīng)真實記載診查日期、時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和有必要的陰性體征、實驗室及其他輔助檢查或會診記錄、診斷或初步診斷及治療處 理意見、簽名等。 對病情危重，不允許搬動，轉(zhuǎn)院的病人，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)緊急救治，并通知科主任。 搶救室每日用紫外線消毒空氣二次，并保持地面清潔，搶救完畢必須及時進(jìn)行清理消毒，無菌物品要注明滅菌日期，過期需重新滅菌。 對于復(fù)診三次仍不能確診者，接診醫(yī)師必須請上級醫(yī)師會診，否則，延誤病情、引起糾紛追究接診醫(yī)師責(zé)任。 十九 、門診會診制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。管理好術(shù)中輸液、輸血、調(diào)節(jié)酸堿平衡。 十 八 、麻醉管理及記錄要求 嚴(yán)密觀察并記錄病員的呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征。 麻醉所用器械和儀器要有定時維修和檢查制度．要求性能良好，保證使用 。 麻醉人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥的核對制度，且必須熟悉各種藥物的性能、副作用、使用方法及其相互作用，以免發(fā)生藥物反應(yīng)時不知所措。在麻醉中必須時刻密切觀察病員的變化，隨時記錄各種生命體征的變化，并迅速判斷其臨床意義，對意外事故的征兆盡早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。 麻醉后 72 小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪 (局麻除外 )，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級醫(yī)師匯報。 手術(shù)完畢后，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚、必須親自護(hù)送病員回病房，并檢測生命體征是否正常、向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項后方可離開。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。 八、 特殊檢查科室（心電圖、 超聲波 等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 高頻治療時，檢查體表、應(yīng)除去病員身上一切金屬品。 治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。 檢驗是需要量對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 三、 藥房 配藥時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑理、配伍禁忌。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法； 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (2) 主治醫(yī)師查房，要求對所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危和疑難病例進(jìn) 行重點檢查和討論，檢查病史、診斷、醫(yī)囑、治療，并予糾正，決定院內(nèi)會診、出院、轉(zhuǎn)院問題。查房時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報告簡要病史、當(dāng)前病情、所用藥物、提出需解決的問題?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1— 2 次，主治醫(yī)師查房每日 1 次、住院醫(yī)師對所負(fù)責(zé)病員每日至少查房二次。 一般處方保存一年，毒藥、限制性劇藥處方保存兩年，精神藥品、醫(yī)療毒性藥品與普通藥品不能同開一張?zhí)幏?，麻醉藥品處方須用麻醉處方、保存五年備查? 藥品用法書寫必須清晰明了，一般口服（ ）、皮下注射（ H）、肌肉注射（ M）、靜脈注射（ IV）、靜脈滴注（ Vgtt）等 醫(yī)師不得為本人及家屬開處方。不得涂改，否則，須由開寫處方醫(yī)師在涂改處重新簽字、蓋章。隱瞞、謊報者將追究有關(guān)人員責(zé)任。 由門診收入病房的法定傳染病患者，傳染病報卡一律由門診報出，并在住院通知單上注明傳染病卡已報。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。 院外會診：本院不能解決的疑難病例，需邀請院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意并與有關(guān)單位聯(lián)系，安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 7 頁 共 26 頁 確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院指派副主任醫(yī)師以上人員前往會診。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。 留觀費計入住院部。 病人收住留觀后，由門診經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，開示醫(yī)囑，書寫留觀病歷，建立完整留觀病歷資料， 并將留觀病人病情、處置、觀察、注意等事項向住院部本專業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師、護(hù)士做好交待。 值班護(hù)士要隨時主動巡視病人，按時進(jìn)行護(hù)理并及時記錄，危重病人要有專人看護(hù)，及時反映病情變化。 工作人員要集中精力觀察病員，嚴(yán)密注意各項參數(shù)變化，不得擅離職守。操作前要熟悉儀器性能和注意事項，使用后要整理完畢，保持備用狀態(tài)。 夜班二線醫(yī)師接班后，應(yīng)及時巡視所有的留觀病人。 對留觀病人的處置 (即留觀病人的入院或離院 )應(yīng)提出明確的處理意見，交接清楚，如有困難，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨值班。 施行各類手術(shù)均應(yīng)與家屬 (單位 )談話，并做好記錄，請家屬 (單位 )簽字后方可實施手術(shù)。由科主任主持，有關(guān)臨床科室及病理科參加。 （ 5）凡死亡病例經(jīng)過討論必須明確以下問題： ①死亡原因；②診斷是否明確；⑧治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時；④從中吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)；⑤今后的努力方向。 死亡病例討論制度： （ 1） 凡死亡病例，一般應(yīng)于死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論。 術(shù)前病例討論制度： 對重大、疑難、致殘及新開展的手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。 由醫(yī)方非技術(shù)原因?qū)е禄颊呱显L、上告，并造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償和聲譽嚴(yán)重受損者，視情節(jié)輕重，由當(dāng)事人承擔(dān) 20— 40％賠償金。 醫(yī)療事件爭議發(fā)生后，醫(yī)、患雙方可以協(xié)商解決，并按規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告；不愿協(xié)商或協(xié)商不安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 5 頁 共 26 頁 成，一年內(nèi)可向衛(wèi)生行政部門提出處理申請，也可向法院提起民事訴訟。 對發(fā)生醫(yī)療糾紛患者死亡的，臨床診斷不能明確死因者，可動員家屬在患者死后 48 小時內(nèi)進(jìn)行尸體檢驗。同時科室將討論結(jié)果及 初步處理意見報醫(yī)務(wù)科。 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科 (護(hù)理部 )及分管院長，并及時進(jìn)行登記。 1 門診應(yīng)保持清潔整齊，加強健康教育宣傳工作，維持良好的就診秩序。 加強檢診、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告工作。 對疑難患者經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科室門診的技術(shù)指導(dǎo)。 組織、參與重大搶救和院內(nèi)外大會診。 負(fù)責(zé)實施、檢查全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 根據(jù)院長的指示，制訂切實可行的全院醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和工作計劃并組織實施。 對醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，組織討論并提出處理意見。 二、門診部工作制度 門診部在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)組織、領(lǐng)導(dǎo)、管理門診 各項工作。 對危重患者、殘疾人、老年患者應(yīng)優(yōu)先安排就診。 門診各科室與住院處各病房應(yīng)加強聯(lián)系，有計劃地收治住院患者，對 門診收治的住院患者，各病房不得推諉拒收。 1 門診工作人員對患者要做到態(tài)度和藹、語言文明、禮貌服務(wù)，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。 三、醫(yī)療事故及糾紛處理制度 認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，確保病人及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)利不受侵犯。同時，科主任應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，及時組織科內(nèi)討論，并提出處理意見。醫(yī)務(wù)科是答復(fù)患者及 /或家屬的唯一職能部門，必要時醫(yī)務(wù)科請示分管院長、院長、或董事會后決定。必要時對有異議醫(yī)療糾紛可申請醫(yī)療事故鑒定 。 凡由如服務(wù)態(tài)度等非醫(yī)療技術(shù)原因而引發(fā)的醫(yī)患矛盾，造成患者不滿而投訴者，經(jīng)調(diào)查核實，對當(dāng)事人罰款 100 元； 對因費用、治療效果等原因引起的投訴，對當(dāng)事人進(jìn)行適當(dāng)?shù)木?，情?jié)嚴(yán)重者處以罰款。由科主任主持，有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論、盡早明確診斷、提出治療方案。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)的討論和記錄。 （ 4） 意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療 事故，均須及時討論，且在 3天內(nèi)將討論結(jié)