【正文】 用漢字，如：五、八：兩位數(shù)以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。病案一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等例外。如確需涂改時涂 改處必須簽章，但眉頁涂改處簽章不應(yīng)超過三處，如超過三處重新書寫。 病案一律用鋼筆書寫，力求語言通順、文字精練、字跡工整。 附件 II：急診范圍 急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等； 突發(fā)急性腹痛； 安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 12 頁 共 26 頁 突發(fā)高熱； 突發(fā)出血、嘔血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克者； 有癲癇癥狀或昏迷不醒者： 耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者； 眼睛 急性疼痛、紅腫或急性視力障礙： 顏面青紫、呼吸困難者； 中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者； 急性尿閉； 1發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者； 1烈性傳染病可疑者； 1急性過敏性疾?。? 1其他經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為適合于急診搶救條件者； 二十 五 、住院病案書寫質(zhì)量管理制度 病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 確需轉(zhuǎn)科的患者，且病情允許搬動時，應(yīng)由首診科室醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。凡一類急診病人經(jīng)急診搶救，病情穩(wěn)定后，有條件收入有關(guān)科室繼續(xù)搶救治療時，各病區(qū)不得推諉或拖延。如有爭議，應(yīng)及時請有關(guān)上級醫(yī)師或科主任診視，必要時請醫(yī)務(wù)科長或主管 院長參加，以便處理診療過程中的有關(guān)問題。 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科的病人時，應(yīng)在詢問病史、進(jìn)行體檢、寫好病歷、同時進(jìn)行必要的緊急處理后，再請有關(guān)科室會診，直至?xí)\科室醫(yī)師接診后，方可辦理轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科手續(xù)。 二十 四 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 凡第一個接診急診病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。 (4) 急診病人身份不明。 (2) 重大的急診搶救。 遇有下列情況，在積極診治的同時，值班人員應(yīng)立即向總值班、醫(yī)務(wù)科、分管副院長、院長助理、院長中的任何一人匯報。 病情允許搬動的危重患者，因條件所限需轉(zhuǎn)院的患者，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)及時上報科主任，由科主任確定是否轉(zhuǎn)院治療。 發(fā)生醫(yī)療過失時，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任或醫(yī)務(wù)科匯報，協(xié)助處理。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的門病歷必須經(jīng)過有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。 各種檢查回報材料應(yīng)附在門診病歷或抄在門診病歷上。 門診患者需要住院檢查和治療時，應(yīng)在病案上寫明住院原因、診斷或初步印象診斷，由醫(yī)生簽寫住院通知單；門診病歷附在住院通知單后面，出院時由住院處醫(yī)師將出院證明附于門診病歷上。 對初診屬于應(yīng)填卡上報的病種，除填卡外，需在病案上填上“已報”字樣。 二十 二 、門診診療手冊書寫制度 門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫門診病歷，要做到簡明扼要、及時準(zhǔn)確、字跡清楚，應(yīng)真實(shí)記載診查日期、時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和有必要的陰性體征、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查或會診記錄、診斷或初步診斷及治療處 理意見、簽名等。 接診經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)完成書寫搶救記錄及病歷，內(nèi)容真實(shí)、完整、及時。 對病情危重，不允許搬動，轉(zhuǎn)院的病人，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)緊急救治，并通知科主任。 二十 一 、應(yīng)急搶救措施 不具備急診條件下的應(yīng)急措施： 對不影響生命而病情緊急的急診患者，接診醫(yī)師在做好相應(yīng)的處置的同時，及時通知科主任，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件、設(shè)備、技術(shù)能力來決定是否進(jìn)行留院救治或轉(zhuǎn)院。 搶救室每日用紫外線消毒空氣二次，并保持地面清潔，搶救完畢必須及時進(jìn)行清理消毒，無菌物品要注明滅菌日期，過期需重新滅菌。 病人在搶救室搶救期間，家屬不得入內(nèi)． 搶救室一切物品、用具和搶救設(shè)備應(yīng)放在指定位置，標(biāo)記清楚、狀況良好且呈備用狀態(tài)，一般不得外借。 對于復(fù)診三次仍不能確診者，接診醫(yī)師必須請上級醫(yī)師會診，否則，延誤病情、引起糾紛追究接診醫(yī)師責(zé)任。 患者病情復(fù)雜屬于急診者，被邀的人員必 須在 15 分鐘內(nèi)到位，對涉及多科會診，由門診部統(tǒng)一安排。 十九 、門診會診制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 記錄手術(shù)主要步驟及病人術(shù)中反應(yīng)。管理好術(shù)中輸液、輸血、調(diào)節(jié)酸堿平衡。 控制和調(diào)整病人的生理 活動，如術(shù)中呼吸管理、體外循環(huán)、控制性低血壓、低溫麻醉等。 十 八 、麻醉管理及記錄要求 嚴(yán)密觀察并記錄病員的呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征。實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員不得單獨(dú)負(fù)責(zé)麻醉。 麻醉所用器械和儀器要有定時維修和檢查制度．要求性能良好，保證使用 。 安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 10 頁 共 26 頁 使用乙醚麻醉時，室內(nèi)嚴(yán)禁火 源，電源接頭必須遠(yuǎn)離地面，并有可靠的絕緣裝置。 麻醉人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥的核對制度，且必須熟悉各種藥物的性能、副作用、使用方法及其相互作用，以免發(fā)生藥物反應(yīng)時不知所措。麻醉科負(fù)責(zé)人應(yīng)按科內(nèi)人員的技術(shù)水平安排每天的麻醉工作 ，不可超越各級醫(yī)師的工作范圍和實(shí)際水平，發(fā)現(xiàn)有不能勝任或病員情況突變時，需調(diào)配相應(yīng)人員及時處理，保證病人生命安全，麻醉者在工作中遇到技術(shù)上的困難，切勿草率從事，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。在麻醉中必須時刻密切觀察病員的變化，隨時記錄各種生命體征的變化，并迅速判斷其臨床意義，對意外事故的征兆盡早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。 麻醉值班醫(yī)師應(yīng)隨時做好心肺復(fù)蘇的一切 準(zhǔn)備，確保搶救器械處于備用狀態(tài)。 麻醉后 72 小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪 (局麻除外 )，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級醫(yī)師匯報。 嚴(yán)格遵守有關(guān)毒、麻、限劇藥品管理規(guī)定，妥善保管麻醉藥品，麻醉藥品用后 應(yīng)及時補(bǔ)充。 手術(shù)完畢后，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚、必須親自護(hù)送病員回病房，并檢測生命體征是否正常、向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項后方可離開。 麻醉科夜間及節(jié)假日需有專人值班，以便隨時處理急診手術(shù)麻醉。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。 發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、診斷名稱及檢查是否符合申請單要求。 八、 特殊檢查科室（心電圖、 超聲波 等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日暮途窮期限。 高頻治療時，檢查體表、應(yīng)除去病員身上一切金屬品。 六、 理療科 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗(yàn)是需要量對試劑、項目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 四、 體驗(yàn)科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 三、 藥房 配藥時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑理、配伍禁忌。 心手術(shù)進(jìn)醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核對。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。 一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法； 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (4) 各級醫(yī)師尤其住院醫(yī)師應(yīng)及時了解病員及家屬的心理狀態(tài)，并予以指導(dǎo)；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方面的意見；對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向上級醫(yī)師報告。 (2) 主治醫(yī)師查房，要求對所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危和疑難病例進(jìn) 行重點(diǎn)檢查和討論，檢查病史、診斷、醫(yī)囑、治療，并予糾正，決定院內(nèi)會診、出院、轉(zhuǎn)院問題。 安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 8 頁 共 26 頁 護(hù)士長組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行護(hù)理教學(xué)。查房時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報告簡要病史、當(dāng)前病情、所用藥物、提出需解決的問題。 對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，并立即向主治醫(yī)師匯報，主治醫(yī)師應(yīng)主持搶救，如遇疑難問題，須請示副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1— 2 次，主治醫(yī)師查房每日 1 次、住院醫(yī)師對所負(fù)責(zé)病員每日至少查房二次。 1 藥劑師 (藥劑士 )有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。 一般處方保存一年，毒藥、限制性劇藥處方保存兩年，精神藥品、醫(yī)療毒性藥品與普通藥品不能同開一張?zhí)幏?，麻醉藥品處方須用麻醉處方、保存五年備查。藥房?yīng)立即配發(fā)，當(dāng)日有效。 藥品用法書寫必須清晰明了，一般口服（ ）、皮下注射（ H）、肌肉注射（ M）、靜脈注射（ IV）、靜脈滴注（ Vgtt）等 醫(yī)師不得為本人及家屬開處方。 處方藥品劑量及用法均以中國藥典規(guī)定為準(zhǔn)，如遇病情需要超極量或更改用法時，醫(yī)生須重新簽 字、蓋章（以示負(fù)責(zé)），藥劑人員方可調(diào)配，否則，一旦發(fā)生問題由藥劑人員承擔(dān)責(zé)任。不得涂改，否則，須由開寫處方醫(yī)師在涂改處重新簽字、蓋章。 十三、處方制度 醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科審查、批準(zhǔn)后，將簽字及印模備案交由有關(guān)科室存檔。隱瞞、謊報者將追究有關(guān)人員責(zé)任。 傳染病卡片必須認(rèn)真填寫，不能漏項，卡片填好后交醫(yī)院感染辦公室，按有關(guān)疫情報告程序上報防疫部門。 由門診收入病房的法定傳染病患者，傳染病報卡一律由門診報出，并在住院通知單上注明傳染病卡已報。對復(fù)雜性多科性疑難病歷，有關(guān)科室應(yīng)協(xié)商配合，協(xié)同診治處理。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 凡集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。 院外會診：本院不能解決的疑難病例，需邀請院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意并與有關(guān)單位聯(lián)系，安徽省計劃生育科研所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科管理制度 第 7 頁 共 26 頁 確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院指派副主任醫(yī)師以上人員前往會診。 院內(nèi)會診：對危重或疑難病例、重大手術(shù)等需進(jìn)行院內(nèi)會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，并通知有關(guān)人員參加。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 留觀費(fèi)計入住院部。 住院部護(hù)士站要嚴(yán)格按照留觀醫(yī)囑執(zhí)行治療，及病情觀察，并做好相關(guān)護(hù)理記錄。 病人收住留觀后，由門診經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，開示醫(yī)囑，書寫留觀病歷，建立完整留觀病歷資料， 并將留觀病人病情、處置、觀察、注意等事項向住院部本專業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師、護(hù)士做好交待。 急診留察病人觀察時間一般不超過 4 8 小時，最多不超過 7 2 小時，留察病人需住院者，必須于 2 4 小時內(nèi)收入院。 值班護(hù)士要隨時主動巡視病人，按時進(jìn)行護(hù)理并及時記錄，危重病人要有專人看護(hù)，及時反映病情變化。 觀察室病人由急診值班醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療，并按要求書寫急診留察病歷，隨時記錄病情變化和處理經(jīng)過。 工作人員要集中精力觀察病員，嚴(yán)密注意各項參數(shù)變化，不得擅離職守。 按醫(yī)囑監(jiān)護(hù)重危病員。操作前要熟悉儀器性能和注意事項，使用后要整理完畢，保持備用狀態(tài)。 進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，要穿工作服，戴工作帽、換鞋。 夜班二線醫(yī)師接班后，應(yīng)及時巡視所有的留觀病人。危重病人 應(yīng)床邊交接班。 對留觀病人的處置 (即留觀病人的入院或離院 )應(yīng)提出明確的處理意見，交接清楚，如有困難，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。因病假、事假需暫時離開時，須先向門診部主任及科室主任請假，并由代班醫(yī)師簽到后方可離開，否則，按脫崗論處。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。 當(dāng)病員家屬 (單位 )拒絕簽字時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)報告并做好記錄存檔。 施行各類手術(shù)均應(yīng)與家屬 (單位 )談話，并做好記錄，請家屬 (單位 )簽字后方可實(shí)施手術(shù)。 六、病員家屬 (單位 )談話制度 凡對病員發(fā)出病重、病危通知時，皆應(yīng)與其家屬談話、說明病情，并詳細(xì)記錄，重危通知單上應(yīng)由家屬 (單位 )簽字。由科主任主持，有關(guān)臨床科室及病理科參加。 臨床病例 (病理 )討論制度： 選擇疑難或臨床診斷與病理診斷不符合的病例進(jìn)行討論。 （ 5）凡死亡病例經(jīng)過討論必須明確以下問題： ①死亡原因；②診斷是否明確；⑧治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時；④從中吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；⑤今后的努力方向。 （ 3） 死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷。 死亡病例討論制度： （ 1） 凡死亡病例，一般應(yīng)于死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論。討論情況記入病歷。 術(shù)前病例討論制度： 對重大、疑難、致殘及新開展的手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。 五、病例討論制度 疑難病例討論制度： 凡遇疑難病例應(yīng)及時進(jìn)行討論。