【正文】 ? （二）、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無效者，報主治醫(yī)師同意，由病人或家屬在病歷上簽署 “ 自動出院通知書 ” 并簽名，可按 “ 自動出院 ” 處理。 ? （二）、危重病人在護(hù)送途中，應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，保證安全。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （四）、將病人安置好后主動熱情向病人介紹有關(guān)事項，并簽字。 ? （五）、患者出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士征求患者對本科室的工作意見，并協(xié)助患者整理物品，清點被服，攜帶病歷、 X線片、藥物護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室， ? （四）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好患者，雙方在床邊交待患者的病情及治療、護(hù)理情況，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時通知有關(guān)醫(yī)師接診后方可離開。重癥患者轉(zhuǎn)院，患者家屬應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，條件允許時經(jīng)管科室可派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。 ? 其他需要留觀者。 ? （九）、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理相關(guān)手續(xù)。 ? 三、臨床各住院科室可根據(jù)自身醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施配置等情況，加床數(shù)量不超過科室設(shè)置病床數(shù)的 15%。 ? 全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 。 1需使用貴重自費藥品或材料者。 ? 各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。 ? 藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。 ? 六、收治病人 病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。 ? 杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時查房巡視。 ? 九、病人的知情同意內(nèi)容如下： 目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及采取的措施。 危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。 ? 五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量 ， 減少醫(yī)療缺陷 ， 防范醫(yī)療糾紛 ， 保障醫(yī)療安全 ， 根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 2024年版河北省住院病歷書寫規(guī)范 》 、 《 河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 》 和 《 河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 》 標(biāo)準(zhǔn)的要求 ， 結(jié)合我院近幾年工作經(jīng)驗和實際情況 ， 制定本辦法 。 ? （ 3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，每項扣分分值最高不超過該項目的總分值，不實行倒扣。醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)活動期間，在醫(yī)務(wù)科接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 醫(yī)院質(zhì)管小組每月一次對終末病歷進(jìn)行抽查及處罰，所罰款項一部分用于獎勵甲級病歷書寫醫(yī)師。負(fù)責(zé)全院運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。 、終末病歷進(jìn)行抽查，其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點。 2 、病程記錄要反映病情變化，分析判斷，處理措施效果觀察，記錄更改重要醫(yī)囑的理由，記錄在診治過程中需向 患者及家屬交待 的病情及診治情況及患者的意愿等。 病歷評級：甲級病歷□ 乙級病歷□ 丙級病歷□ 單項否決病歷□ 質(zhì)控醫(yī)師： 復(fù)核醫(yī)師： 質(zhì)控日期： 住院醫(yī)師簽名： 日期： ? 知情同意指患者對其病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 ? （六）、患者或家屬拒絕檢查、治療時應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書。 2024/8/152024/8/152024/8/15Aug2415Aug24 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 4:25:29 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2024年 8月 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1行動出成果，工作出財富。對門 (急 )診病歷、住院病歷中的住院證、體溫單、化驗單、手術(shù)同意書、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄等記錄患者客觀情況的客觀病歷資料，申請人提供有關(guān)證明身份的材料后，按有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)予復(fù)印。告知患者信息應(yīng)當(dāng)包括：手術(shù)的目的、方法、預(yù)期效果、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、潛在危險、直接實施手術(shù)的人員、術(shù)后康復(fù)過程中可能存在的問題、預(yù)計需要支付的費用等。 缺會診記錄單、未在規(guī)定時間內(nèi)會診或應(yīng)會診病歷未及時請會診 3 會診記錄單內(nèi)容填寫缺陷 1/ 處 病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況 1/ 處 自動出院者無患者 ( 家屬 ) 簽字 5 自動出院者無出院當(dāng)天病程記錄 2 缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)完成 單項否決 搶救記錄內(nèi)容有缺陷，未描述病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名除外） 1/ 處 有搶救醫(yī)囑無相應(yīng)的搶救記錄 2 缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄 單項否決 死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄 5 死亡病例討論記錄缺主持人簽字或主持人資質(zhì)不夠 2 死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷 1/ 處 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn) 5 缺手術(shù)記錄或缺植入物的合格證（識別碼） 單項否決 手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字 5 手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷 1/ 處 無術(shù)前小結(jié) 5 患者病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)無術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱參照相關(guān)文件）或術(shù)者未參加術(shù)前討論 5 缺手術(shù)者術(shù)前查看病人的病程記錄 3 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄 3 術(shù)后連續(xù)三天缺術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄 3/ 項 無手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書 單項否決 手術(shù)、麻醉知情同意書中無患者或被授權(quán)人或醫(yī)師簽字 單項否決 缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄） 單項否決 無術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄 5 缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險評估表 5 手術(shù)風(fēng)險評估表、安全核查表、交接記錄單空項或填寫缺陷（包括漏簽字） 術(shù)前、術(shù)后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷 1/ 處 麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、體溫單書寫缺陷 缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液制品、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字 單項否決 缺使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字 單項否決 手術(shù)、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權(quán)委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應(yīng)由患者的監(jiān)護(hù)人和法定代理人簽字） 5 未按規(guī)定進(jìn)行疑難病例討論 3 疑難病例討論記錄內(nèi)容缺陷 1/ 處 疑難病例 討 論結(jié)束后未書寫相關(guān)病程記錄或未制定下一步診療計劃 2 其他空項 / 漏項 1/ 項 其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分） 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 項目 分值 基本要求 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 出 院 記 錄 10分 內(nèi)容完整真實，出院情況及用藥具體詳細(xì)。4 、現(xiàn)病史和主訴相