【正文】 單項(xiàng)否決病歷□ 質(zhì)控醫(yī)師： 復(fù)核醫(yī)師： 質(zhì)控日期： 住院醫(yī)師簽名： 日期： ? 知情同意指患者對(duì)其病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 、終末病歷進(jìn)行抽查，其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點(diǎn)。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 醫(yī)院質(zhì)管小組每月一次對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查及處罰，所罰款項(xiàng)一部分用于獎(jiǎng)勵(lì)甲級(jí)病歷書寫醫(yī)師。 ? （ 3）對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，每項(xiàng)扣分分值最高不超過(guò)該項(xiàng)目的總分值，不實(shí)行倒扣。 ? 五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。 ? 九、病人的知情同意內(nèi)容如下： 目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及采取的措施。 ? 六、收治病人 病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。 ? 各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 。 ? 三、臨床各住院科室可根據(jù)自身醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲(chǔ)備、搶救設(shè)施配置等情況，加床數(shù)量不超過(guò)科室設(shè)置病床數(shù)的 15%。 ? 其他需要留觀者。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士征求患者對(duì)本科室的工作意見，并協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、 X線片、藥物護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室， ? （四）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好患者，雙方在床邊交待患者的病情及治療、護(hù)理情況，檢查各管道是否通暢，皮膚有無(wú)壓傷，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師接診后方可離開。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （四）、將病人安置好后主動(dòng)熱情向病人介紹有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。 ? （二）、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無(wú)效者，報(bào)主治醫(yī)師同意，由病人或家屬在病歷上簽署 “ 自動(dòng)出院通知書 ” 并簽名，可按 “ 自動(dòng)出院 ” 處理。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? 四、轉(zhuǎn)院管理制度 ? （一）、遇有疑難或危重病人，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者，由主治醫(yī)師提出，科主任同意，轉(zhuǎn)院前向患者說(shuō)明情況，填寫病情知情同意書，征得患者同意并簽字后方可轉(zhuǎn)院，科室登記轉(zhuǎn)院患者信息。 ? （六）、急診科護(hù)士在治療前詳細(xì)了解病情，隨時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化，并及時(shí)向首診醫(yī)生匯報(bào)，首診醫(yī)師應(yīng)立即處理。 ? 七、由于科室醫(yī)療設(shè)施有限無(wú)法滿足患者診療需要時(shí)，相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需簽署談話記錄。 病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。 ? 七、三級(jí)查房及會(huì)診： ? 查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ” 。 術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。 ? 十、當(dāng)事科室須在 24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? ②乙級(jí)病歷 不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，每份乙級(jí)病歷給予科室 100元罰金。負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。 6 、體格檢查齊全，有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。 ? （三）、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、輸血及血液制品前，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者或其家屬，在患者簽署同意書后，方可實(shí)施診治。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 4:25:29 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 本份病歷查出缺陷 ___ 項(xiàng)，其中單項(xiàng)否決 項(xiàng)；扣 分；得 分。 ? 附：１．清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單 ? 附：２．河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 附： 1 清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單 組 長(zhǎng)：史立信 副組長(zhǎng)：馬志軍 王秀霞 成 員：馬紅新 刁翠花 孟凡哲 藏穎卓 張慶永 趙晨陽(yáng) 張 杰 包 莉 張秀芳 侯秀月 鐘海振 郁紅軍 陳 燕 韋榮博 潘春敬 質(zhì)控小組職責(zé) ，組織全院病歷的評(píng)比。麻醉部分和實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任；他科會(huì)診質(zhì)量，受邀請(qǐng)方負(fù)主要責(zé)任。 ? （ 2）經(jīng)過(guò)篩選無(wú)單項(xiàng)否決的病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，根據(jù)得分劃分病歷級(jí)別。 ? 四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。 同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。 ? 五、病歷書寫 嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 2024年版 河北省病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 ? 所有 “ 綠色通道 ” 在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。 自費(fèi)患者。 ? 二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無(wú)空床，所收科室主任及護(hù)士長(zhǎng)可以啟用加床方案，對(duì)于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。 ? 符合入院條件病區(qū)暫無(wú)床者。護(hù)士按規(guī)定要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、應(yīng)出院而不愿出院或不按時(shí)出院者，應(yīng)做好解釋工作，動(dòng)員病人按時(shí)離院。 ? （二）、轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （七）、如遇有?？菩暂^強(qiáng)的疾病治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況收住?？?，留觀中請(qǐng)?？茣?huì)診。 清河縣人民醫(yī)院科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理流程 患者來(lái)診 科室無(wú)空床 及時(shí)調(diào)整病床 科室做好加床物品 及醫(yī)護(hù)人員配備 向患者及家屬告知原因和處理方案 有加床或患 者愿意加床 生命體征不穩(wěn)定， 不適于搬運(yùn)，留 急診病房觀察 科室無(wú)空床或患者不愿加床者 簽字、到他院診療 ? 一、總則 ? 醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行患者安全相關(guān)制度，認(rèn)真落實(shí) “ 患者十大安全目標(biāo) ” 。 住院預(yù)交金不足者。 ? 各醫(yī)技科室接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。 ? 對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。 分娩方式的選擇。 ? 十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。 ? ③丙級(jí)病歷 不合格病歷，責(zé)任醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控主任為每份丙級(jí)病歷承擔(dān)責(zé)任。科主任對(duì)本科病案質(zhì)量負(fù)有全面責(zé)任，每份出院病歷務(wù)必仔細(xì)審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。 缺入院記錄或入院記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)