【正文】 義的陰性體征 3 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理辦法 項目 分值 基本要求 缺 陷 內 容 扣分標準 扣 分 入 院 記 錄 20分 需寫專科情況的病歷缺專科檢查 3 ?？魄闆r查體不準確，記錄有缺陷 2 輔助檢查缺項（無標題 或內容） 2 輔助檢查抄寫有缺陷 缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤 5 有修正（補充）診斷的病歷修正（補充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷 2 診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷。 2 、病程記錄要反映病情變化，分析判斷，處理措施效果觀察，記錄更改重要醫(yī)囑的理由，記錄在診治過程中需向 患者及家屬交待 的病情及診治情況及患者的意愿等。 4. 各類知情同意書及時正確填寫，履行告知義務，保證患者或家屬自愿簽字支持。 缺會診記錄單、未在規(guī)定時間內會診或應會診病歷未及時請會診 3 會診記錄單內容填寫缺陷 1/ 處 病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況 1/ 處 自動出院者無患者 ( 家屬 ) 簽字 5 自動出院者無出院當天病程記錄 2 缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結束 6 小時內完成 單項否決 搶救記錄內容有缺陷，未描述病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名除外） 1/ 處 有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄 2 缺或未在一周內完成死亡病例討論記錄 單項否決 死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄 5 死亡病例討論記錄缺主持人簽字或主持人資質不夠 2 死亡病例討論記錄內容缺陷 1/ 處 新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認 5 缺手術記錄或缺植入物的合格證（識別碼） 單項否決 手術記錄缺術者本人簽字 5 手術記錄內容有缺陷 1/ 處 無術前小結 5 患者病情較重或手術難度較大、新開展的手術無術前討論記錄（手術名稱參照相關文件）或術者未參加術前討論 5 缺手術者術前查看病人的病程記錄 3 缺術后當天病程記錄 3 術后連續(xù)三天缺術者或上級醫(yī)師查房記錄 3/ 項 無手術知情同意書、麻醉知情同意書 單項否決 手術、麻醉知情同意書中無患者或被授權人或醫(yī)師簽字 單項否決 缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄） 單項否決 無術前或術后麻醉師查看病人記錄 5 缺手術安全核查表或手術風險評估表 5 手術風險評估表、安全核查表、交接記錄單空項或填寫缺陷（包括漏簽字） 術前、術后麻醉隨訪記錄內容缺陷 1/ 處 麻醉記錄單、手術護理記錄單、體溫單書寫缺陷 缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液制品、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字 單項否決 缺使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字 單項否決 手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監(jiān)護人和法定代理人簽字） 5 未按規(guī)定進行疑難病例討論 3 疑難病例討論記錄內容缺陷 1/ 處 疑難病例 討 論結束后未書寫相關病程記錄或未制定下一步診療計劃 2 其他空項 / 漏項 1/ 項 其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分） 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理辦法 ? 項目 分值 基本要求 缺 陷 內 容 扣分標準 扣 分 出 院 記 錄 10分 內容完整真實，出院情況及用藥具體詳細。 刮、涂、描等不正確的修改病歷 單項否決 病歷中摹仿或替他人簽名 單項否決 因拷貝行為導致的原則性錯誤 單項否決 缺整頁病歷記錄造成病案不完整 單項否決 整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔 1/ 項 病程記錄中醫(yī)師或上級醫(yī)師未簽字 1/ 項 有上級醫(yī)師修改的記錄缺上級醫(yī)師簽字及修改時間 3 字跡潦草，不能辨認 1/ 項 未按規(guī)定使用的墨水書寫 1/ 項 病案號、姓名、年齡等項目在病歷中前后不一致 1/ 項 非規(guī)范化、標準化記錄（如：醫(yī)學術語；中英文未按規(guī)定書寫等） 1/ 項 其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分） 說明： 1. 大于 90 分為甲級病歷；大于 80 分，小于等于 90 分為乙級病歷；小于等于 80 分為丙級病歷 ； 2 . 1 項單否扣 10 分，每份病歷發(fā)生 1 項單項否決即為乙級病歷，發(fā)生 2 項單項否決即為丙級病歷 ； 3. 檢查中對已發(fā)現(xiàn)有 1 項單項否決的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查，計算最終得分； 4. 檢查結果分為甲級、乙級、丙級病歷，單項否決病歷，單項否決病歷及丙級病歷為不合格病歷。 病歷評級：甲級病歷□ 乙級病歷□ 丙級病歷□ 單項否決病歷□ 質控醫(yī)師： 復核醫(yī)師： 質控日期： 住院醫(yī)師簽名： 日期： ? 知情同意指患者對其病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 ? （一）、醫(yī)務人員接診病人后，要主動與病人或家屬溝通，以患者可以理解的方式，將病情及診斷情況、可供選擇的治療方式及利弊、檢查項目的檢查目的、費用開支、醫(yī)療風險等如實告知病人。告知患者信息應當包括：手術的目的、方法、預期效果、術中可能出現(xiàn)的問題、潛在危險、直接實施手術的人員、術后康復過程中可能存在的問題、預計需要支付的費用等。 ? （四）、進行特殊檢查、特殊治療、使用激素、化療方案、透析治療時，應將安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、費用等內容進行告知。 ? （六）、患者或家屬拒絕檢查、治療時應告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時記錄在病程記錄中。對門 (急 )診病歷、住院病歷中的住院證、體溫單、化驗單、手術同意書、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等記錄患者客觀情況的客觀病歷資料，申請人提供有關證明身份的材料后，按有關規(guī)定準予復印。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2024/8/152024/8/152024/8/15Aug2415Aug24 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2024年 8月 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1行動出成果，工作出財富。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 ? 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 4:25:29 PM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2024/8/152024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2024/8/152024/8/152024/8/15Aug2415Aug24 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。勝人者有力，自勝者強。 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強