【正文】 不適于搬運，留 急診病房觀察 科室無空床或患者不愿加床者 簽字、到他院診療 ? 一、總則 ? 醫(yī)院與科室嚴格執(zhí)行患者安全相關制度，認真落實 “ 患者十大安全目標 ” 。 ? 禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫(yī)療過程的話題。 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 本人對治療期望值過高者。 住院預交金不足者。 1經(jīng)他人介紹者。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 ? 合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。 ? 各醫(yī)技科室接到急診檢查申請后必須盡快安排。 兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。 涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當手續(xù)。 對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。 ? 對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。 ? 各科保證對急診的技術支持。 禁止以術前討論代替三級醫(yī)師查房。 醫(yī)療費用的情況。 分娩方式的選擇。 1新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。 ? 三、由醫(yī)務科會同科主任共同查找原因。 ? 七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關部門保管。 ? 十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：﹥ 90分為甲級病歷， ﹥ 80分、 ≤ 90分為乙級病歷， ≤ 80為丙級病歷。病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在兩項及以上單項否決所列缺陷，為丙級病歷。超出時間： ≥ 4天每份扣科室 100元。 ? ③丙級病歷 不合格病歷，責任醫(yī)師、科室負責人及質(zhì)控主任為每份丙級病歷承擔責任。責令科室負責人、質(zhì)控醫(yī)師加強病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。臨床醫(yī)師對自己主管病歷的整體質(zhì)量負有責任。各科室罰金全部用于獎勵病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師?？浦魅螌Ρ究撇“纲|(zhì)量負有全面責任，每份出院病歷務必仔細審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。 ? 三級質(zhì)量監(jiān)控： 由醫(yī)院病案管理委員會負責。 ? 本辦法在試行過程中不斷完善，自發(fā)布之日起開始實施。 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 清河縣人民醫(yī)院 住院病歷終末質(zhì)量評估標準 （ 2 0 1 3 版） 科室： 患者姓名： 病案號： 出院日期： 住院醫(yī)師： 項目 分值 基本要求 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標準 扣分 病 案 首 頁 10分 準確填寫首頁各項，不能空項 出院診斷未填寫 單項否決 手術信息未填寫（指手術科室，并做了手術的病歷） 單項否決 無主 ( 副主 ) 任醫(yī)師簽字 ( 二級以下醫(yī)院無科主任簽字 ) 5 入院 / 出院診斷錯誤 3 手術信息填寫錯誤，操作信息未填寫或填寫錯誤（如穿刺等操作） 3 入院病情填寫錯誤 1/ 項 血型未填寫或填寫錯誤 2 藥物過敏、病理診斷未填寫或填寫錯誤 2 出院診斷順序錯誤或填寫不規(guī)范 1 除單列項目外的某項空項 / 漏項或填寫有缺陷，包括編碼 1/ 項 其他書寫缺陷 ( 比照上述相應條目扣分 ) 入 院 記 錄 20分 1 、要求入院 24 小時內(nèi)由醫(yī)師完成入院。 缺入院記錄或入院記錄未在 24 小時內(nèi)完成 單項否決 實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字 5 缺現(xiàn)病史或主訴 單項否決 缺體格檢查 單項否決 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤 主訴敘述不完整，不能導出第一診斷 3 主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點 1 現(xiàn)病史與主訴不相符 1 現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時間描述不清 1 現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清 1 發(fā)病后診治情況記述不清 1 癥狀描述不全，缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系記錄不清 1 發(fā)病以來的一般情況記錄不清 1 缺既往史、家族史、個人史，婚育史（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應有月經(jīng)、生育史） 3 / 項 既往史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷 1 既往史記錄不完整 1 個人史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷 1 個人史記錄不完整（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應有月經(jīng)、生育史） 1 家族史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷 1 家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況；系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭 1 體格檢查記錄不準確，有漏項 1 體格檢查順序顛倒 1 體格檢查遺漏主要的陽性體征 3 體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征 3 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 項目 分值 基本要求 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標準 扣 分 入 院 記 錄 20分 需寫?？魄闆r的病歷缺專科檢查 3 ?？魄闆r查體不準確，記錄有缺陷 2 輔助檢查缺項（無標題 或內(nèi)容） 2 輔助檢查抄寫有缺陷 缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤 5 有修正（補充）診斷的病歷修正（補充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷 2 診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷。 4. 各類知情同意書及時正確填寫，履行告知義務，保證患者或家屬自愿簽字支持。 刮、涂、描等不正確的修改病歷 單項否決 病歷中摹仿或替他人簽名 單項否決 因拷貝行為導致的原則性錯誤 單項否決 缺整頁病歷記錄造成病案不完整 單項否決 整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔 1/ 項 病程記錄中醫(yī)師或上級醫(yī)師未簽字 1/ 項 有上級醫(yī)師修改的記錄缺上級醫(yī)師簽字及修改時間 3 字跡潦草，不能辨認 1/ 項 未按規(guī)定使用的墨水書寫 1/ 項 病案號、姓名、年齡等項目在病歷中前后不一致 1/ 項 非規(guī)范化、標準化記錄（如：醫(yī)學術語；中英文未按規(guī)定書寫等） 1/ 項 其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分） 說明： 1. 大于 90 分為甲級病歷；大于 80 分，小于等于 90 分為乙級病歷；小于等于 80 分為丙級病歷 ； 2 . 1 項單否扣 10 分，每份病歷發(fā)生 1 項單項否決即為乙級病歷，發(fā)生 2 項單項否決即為丙級病歷 ； 3. 檢查中對已發(fā)現(xiàn)有 1 項單項否決的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查，計算最終得分； 4. 檢查結(jié)果分為甲級、乙級、丙級病歷，單項否決病歷，單項否決病歷及丙級病歷為不合格病歷。 ? （一）、醫(yī)務人員接診病人后，要主動與病人或家屬溝通，以患者可以理解的方式，將病情及診斷情況、可供選擇的治療方式及利弊、檢查項目的檢查目的、費用開支、醫(yī)療風險等如實告知病人。 ? （四）、進行特殊檢查、特殊治療、使用激素、化療方案、透析治療時，應將安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、費用等內(nèi)容進行告知。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時記錄在病程記錄中。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 ? 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 2024/8/152024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2024/8/152024/8/152024/8/15Aug2415Aug24 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升