【正文】 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 ? 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 ? （四）、進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、使用激素、化療方案、透析治療時(shí)，應(yīng)將安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行告知。 刮、涂、描等不正確的修改病歷 單項(xiàng)否決 病歷中摹仿或替他人簽名 單項(xiàng)否決 因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決 缺整頁病歷記錄造成病案不完整 單項(xiàng)否決 整份病案用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污跡、頁面破損、影響病歷整潔 1/ 項(xiàng) 病程記錄中醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未簽字 1/ 項(xiàng) 有上級(jí)醫(yī)師修改的記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽字及修改時(shí)間 3 字跡潦草，不能辨認(rèn) 1/ 項(xiàng) 未按規(guī)定使用的墨水書寫 1/ 項(xiàng) 病案號(hào)、姓名、年齡等項(xiàng)目在病歷中前后不一致 1/ 項(xiàng) 非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄（如：醫(yī)學(xué)術(shù)語；中英文未按規(guī)定書寫等） 1/ 項(xiàng) 其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分） 說明： 1. 大于 90 分為甲級(jí)病歷；大于 80 分，小于等于 90 分為乙級(jí)病歷；小于等于 80 分為丙級(jí)病歷 ； 2 . 1 項(xiàng)單否扣 10 分，每份病歷發(fā)生 1 項(xiàng)單項(xiàng)否決即為乙級(jí)病歷，發(fā)生 2 項(xiàng)單項(xiàng)否決即為丙級(jí)病歷 ； 3. 檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有 1 項(xiàng)單項(xiàng)否決的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，計(jì)算最終得分； 4. 檢查結(jié)果分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)病歷，單項(xiàng)否決病歷，單項(xiàng)否決病歷及丙級(jí)病歷為不合格病歷。 缺入院記錄或入院記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級(jí)醫(yī)生簽字 5 缺現(xiàn)病史或主訴 單項(xiàng)否決 缺體格檢查 單項(xiàng)否決 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤 主訴敘述不完整，不能導(dǎo)出第一診斷 3 主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要，未突出重點(diǎn) 1 現(xiàn)病史與主訴不相符 1 現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時(shí)間描述不清 1 現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清 1 發(fā)病后診治情況記述不清 1 癥狀描述不全，缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系記錄不清 1 發(fā)病以來的一般情況記錄不清 1 缺既往史、家族史、個(gè)人史，婚育史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史） 3 / 項(xiàng) 既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷 1 既往史記錄不完整 1 個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷 1 個(gè)人史記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史） 1 家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷 1 家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況；系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭 1 體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng) 1 體格檢查順序顛倒 1 體格檢查遺漏主要的陽性體征 3 體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征 3 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 入 院 記 錄 20分 需寫專科情況的病歷缺?？茩z查 3 專科情況查體不準(zhǔn)確，記錄有缺陷 2 輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題 或內(nèi)容） 2 輔助檢查抄寫有缺陷 缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯(cuò)誤 5 有修正（補(bǔ)充）診斷的病歷修正（補(bǔ)充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷 2 診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷。 ? 本辦法在試行過程中不斷完善，自發(fā)布之日起開始實(shí)施?？浦魅螌?duì)本科病案質(zhì)量負(fù)有全面責(zé)任，每份出院病歷務(wù)必仔細(xì)審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。臨床醫(yī)師對(duì)自己主管病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。 ? ③丙級(jí)病歷 不合格病歷，責(zé)任醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控主任為每份丙級(jí)病歷承擔(dān)責(zé)任。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在兩項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決所列缺陷，為丙級(jí)病歷。 ? 十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。 ? 三、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。 分娩方式的選擇。 禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)醫(yī)師查房。 ? 對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。 涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。 ? 各醫(yī)技科室接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 住院預(yù)交金不足者。 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 清河縣人民醫(yī)院科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理流程 患者來診 科室無空床 及時(shí)調(diào)整病床 科室做好加床物品 及醫(yī)護(hù)人員配備 向患者及家屬告知原因和處理方案 有加床或患 者愿意加床 生命體征不穩(wěn)定， 不適于搬運(yùn)，留 急診病房觀察 科室無空床或患者不愿加床者 簽字、到他院診療 ? 一、總則 ? 醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行患者安全相關(guān)制度，認(rèn)真落實(shí) “ 患者十大安全目標(biāo) ” 。 ? 一、各住院科室應(yīng)將本科室病床使用情況通報(bào)至門診部，門（急）診醫(yī)生接到病床使用通報(bào)后合理收治病人。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （七）、如遇有專科性較強(qiáng)的疾病治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況收住?？?，留觀中請(qǐng)?？茣?huì)診。 ? 診斷明確短期內(nèi)可治愈者。 ? （二）、轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。 ? （二）、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停止所有醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)科記錄。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、應(yīng)出院而不愿出院或不按時(shí)出院者，應(yīng)做好解釋工作，動(dòng)員病人按時(shí)離院。 ? （三）、病區(qū)護(hù)士接診患者后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位及用物并將病人帶到床前，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。 ? （四）、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。護(hù)士按規(guī)定要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留 觀服務(wù) 管理工作制度 ? （三）、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。 ? 符合入院條件病區(qū)暫無床者。 ? （八）、留觀患者應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。 ? 二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長(zhǎng)可以啟用加床方案，對(duì)于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。 ? 各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投入使用。 自費(fèi)患者。 1已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。 ? 所有 “ 綠色通道 ” 在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。 ? 五、病歷書寫 嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 2024年版 河北省病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 ? 對(duì)于危重病人，必須及時(shí)查房和巡視。 同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。 對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對(duì)生殖功能影響者。 ? 四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最