核心制度(醫(yī)務科)-文庫吧資料
2025-01-11 20:44本頁面
【正文】 生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。 9. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。 阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。 按時間 運行病歷 終末病歷 病 歷 的 組 成 一、門（急）診病歷的組成 （手冊封面） （檢驗報告） 二、住院病歷的組成 病案首頁 入院記錄 病程記錄 ：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等 疑難病例討論記錄 病情評估評分表 院感病歷 手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉后訪視記錄 出院記錄或死亡記錄 死亡病例討論記錄 輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護理記錄） 1特殊檢查（治療）同意書 1病危（重）通知書 1輔助檢查報告單 1醫(yī)學影像檢查資料 1體溫單 1醫(yī)囑單 1病重（危）患者護理記錄（護理記錄單） 1其他的護理記錄（危重交接、手術交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等） 1護理評估表 病歷書寫原則 客觀、 真實、 準確、 及時、 完整、 規(guī)范 病歷書寫基本要求 規(guī)定的時間內(nèi)由符合資質(zhì)的醫(yī)務人員完成。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫的意義 書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作 是培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員臨床思維能力的基本方法 是提供醫(yī)務人員業(yè)務水平的重要途徑 是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一 一、病歷的類型與組成 二、病歷書寫原則與基本要求 三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式 病歷的類型與組成 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 免疫功能低下患者伴發(fā)感染。 三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。 ，需經(jīng)過相關專家討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。 （二）具體使用方法 用。 （三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。 一、分級原則 （一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師
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