【正文】 袁 華 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 護(hù)理核心制度之 分級(jí)護(hù)理制度 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 分級(jí)護(hù)理制度受到重視 1982年，衛(wèi)生部頒布 《 全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé) 》 ，將分級(jí)護(hù)理制度作為一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度，并提出了明確的規(guī)定。 ?②確定病人已死亡。 下壓深度：幼兒至少 ～ ，嬰兒至少 ～ 按壓頻率：每分鐘至少 100次。 幼兒：一手手掌下壓。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 呼吸心跳驟停病人的處理 及時(shí)有效判斷 ?病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合； ?心音無(wú)、大動(dòng)脈無(wú)；心跳呼吸停止； ?面色蒼白或紫紺，瞳孔散大； ?心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。 出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到高糖，低蛋白，無(wú)刺激的少渣食物，注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。 室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。 觀察病人嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。 嚴(yán)密觀察生命體征、神志、心率、尿量的變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 迅速使用大號(hào)靜脈留置針建立 2條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血及各種止血藥物治療。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 急性消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案及程序 消化道大出血時(shí)，讓病人絕對(duì)臥床休息，頭部稍抬高并偏向一側(cè)，避免窒息。做好記錄。 懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋并抽取病人血樣一起送輸血科。 若為一般過(guò)敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察，做好病人心理護(hù)理并做好護(hù)理記錄。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 住院病人發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 立即停止輸血，更換輸液管，換輸生理鹽水。 密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑立即給吸氧及藥物治療。 將病人置于頭低足高左側(cè)臥位，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。 按 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 規(guī)定 6小時(shí)內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。 發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立 2條靜脈通路。如癥狀不緩解，每隔 30分鐘再皮下注射或靜脈注射 ,直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。 ,讓患者及家屬了解管道引流的目的 ,注意保護(hù)導(dǎo)管 ,防止脫落 . ? 預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急處理程序 ? 各類導(dǎo)管有明顯的標(biāo)識(shí) ? 妥善固定 ? 按時(shí)巡視 ? 健康宣教 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序 病人一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。 ,協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)先松開(kāi)管道的固定結(jié) ,然后再翻身 ,防止因翻身時(shí)過(guò)度牽拉導(dǎo)管而致脫出。 ，將配血單放入病歷帖在化驗(yàn)報(bào)告內(nèi)，以便查對(duì)。 、姓名、住院號(hào)及血型。 ，血液有無(wú)凝血塊或溶血，血袋是否完好無(wú)損。 ? 由執(zhí)行護(hù)士和另一名護(hù)士（醫(yī)生）再次進(jìn)行核對(duì)，確定無(wú)誤后方可輸入。（臨床輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單） ? 三查：查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好； ? 八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量進(jìn)行核對(duì)。 ，如有病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 一注意：備藥前要檢查藥品質(zhì)量，有效期和批號(hào)。 ? 三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 醫(yī)囑查對(duì)制度 。 ，在縫合前必須核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目上是否與術(shù)前相符。 ，術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化及輸液、輸氧、微量注射泵是否與病人病情相符；同一病室有不同級(jí)別護(hù)理時(shí)按最高護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)整體護(hù)理原則，做好辯施護(hù)和護(hù)理記錄； （四）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和情志護(hù)理。對(duì)意識(shí)不清、高齡、認(rèn)識(shí)障礙、手術(shù)病人、兒科病人按規(guī)定佩帶腕帶，導(dǎo)管按危險(xiǎn)程度貼上標(biāo)識(shí)。并對(duì)病人跌倒墜床危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施； （五）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （六）按醫(yī)院交接班規(guī)定實(shí)施床旁交接班； （七）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和情志護(hù)理。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每 1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化及輸液、輸氧、微量注射泵是否與病人病情相符； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)整體護(hù)理原則，做好辯證施護(hù)和護(hù)理記錄； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、防壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 三、二級(jí)護(hù)理 （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 一、特級(jí)護(hù)理 （危重病人） （一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （ 1）病員一覽卡：特級(jí)護(hù)理用紅色標(biāo)簽標(biāo)識(shí)；一級(jí)護(hù)理用綠色標(biāo)簽標(biāo)識(shí)；二、三級(jí)護(hù)理用白色標(biāo)簽標(biāo)識(shí)。 ，提出合理建議。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 我院分級(jí)護(hù)理制度 ? 分級(jí)護(hù)理原則： ? 確定患者護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行 動(dòng)態(tài)調(diào)整。（能及對(duì)應(yīng)） ?確定病人的輕重緩急，以 保證危重病人能夠得到重點(diǎn)護(hù)理。根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度，按照病人病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)、一、二、三級(jí)。 ?③心肺復(fù)蘇進(jìn)行 30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ?心肺復(fù)蘇終止指標(biāo) ： ?①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 原有步驟 修改后步驟 ? ? ? 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ? 幾個(gè)數(shù)字的變化： ? 1）胸外按壓頻率由 2023年的 100次 /min改為至少 100次 /min ? 2）按壓深度由 2023年的 45cm改為至少 5cm ? 3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 ? 4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的 CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì) ABC改變?yōu)?CAB即胸外按壓、氣道和呼吸 ? 5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào) CPR ? 6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（ PEA）者常規(guī)使用阿托品 ? 7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ ROSC）的血氧飽和度在 94%98% ? 8）血糖超過(guò) 10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 ? 9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò) 5s 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院 傳承 更新 和諧 惠民 ?嬰幼兒胸外心臟按壓方法： ?定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方 1橫指。 搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。注意為病人保暖，避免受涼。密切觀察病人神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。大出血期間每15～ 30分鐘測(cè)量生命體征 1次。 給氧氣吸入，關(guān)心安慰病人，做好心理護(hù)理，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好各種搶救藥品、器械，如搶救車(chē)、三腔兩囊管等，積極配合搶救。 家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶叻獯妗? 病情急重時(shí)，備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。 保留血袋，按要求填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。 報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給抗過(guò)敏物。 病人病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理過(guò)程。 立即通知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。 蒲江縣中醫(yī)醫(yī)院