護(hù)理記錄質(zhì)量管理-文庫吧資料
2025-03-07 13:55本頁面
【正文】 加強(qiáng)護(hù)理記錄三個(gè)關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控 1 基礎(chǔ)質(zhì)量 2 3 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量 加強(qiáng)護(hù)理記錄三個(gè)關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控 （ 1） 基礎(chǔ)質(zhì)量 ： 即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量 ， 由護(hù)理部 、 大科進(jìn)行評(píng)價(jià) 、 監(jiān)控 ， 科室自查 。 ?考核表內(nèi)容 ：項(xiàng)目 、 質(zhì)量要求 、 分值 、 扣分細(xì)則、 得分 、 存在問題 體溫單 、醫(yī)囑單 評(píng)分 表 項(xiàng)目 項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn) 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分原因 添畫數(shù)據(jù)與實(shí)際不符 2 / 處 標(biāo)識(shí)內(nèi)容未在體溫單上填寫 1/ 處 體溫、脈搏等未按要求填寫 1/ 處 體溫單 20 分 1 . 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)等按要求填寫 2 . 清潔灌腸、留置尿管、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、輔助呼吸等要有標(biāo)識(shí) 藥物過敏試驗(yàn)未記錄 2 / 項(xiàng) 執(zhí)行時(shí)間漏寫，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果漏添 1 / 處 頁面不整潔，簽名潦草或漏簽名，涂改 1 / 處 醫(yī) 囑 單 20 分 1 . 簽名及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、有執(zhí)行時(shí)間 2 . 有執(zhí)行者簽名且簽名清晰可辨認(rèn) 3 . 轉(zhuǎn)科、手術(shù)、重整后醫(yī)囑標(biāo)志正確 轉(zhuǎn)科、手術(shù)、重整后醫(yī)囑缺紅線、整理時(shí)間 1/ 項(xiàng) 科室： 泌尿外科 檢查日期： 年 月 日 病歷 ： 份 總評(píng)： 分 檢查者： 護(hù)理 記錄單 評(píng)分 表 入院評(píng)估內(nèi)容缺項(xiàng)或不正確 處 扣分 入院后特殊病情無治療、護(hù)理等連續(xù)性記錄 1/ 項(xiàng) 首次護(hù)理記錄未按時(shí)完成 、高年資老師未簽字 1/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容重點(diǎn)不突出，重點(diǎn)病情漏記 2/ 項(xiàng) 重點(diǎn)內(nèi)容記錄有缺陷（檢查，治療，用藥，護(hù)理等） 2/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容無連續(xù)性，描述不確切 2/ 項(xiàng) 健教單 上無相關(guān)健康教育內(nèi)容或宣教后不及時(shí)評(píng)估 1/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容不規(guī)范 1/ 處 病情記錄不及時(shí) 1/ 項(xiàng) 醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用欠妥 處 出現(xiàn)主觀性的描述 1/ 處 出入量、生命體征記錄錯(cuò)漏 次 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄有缺陷 1/ 項(xiàng) 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單記錄準(zhǔn)確、無缺項(xiàng) 2/ 次 未按要求的頻次記錄 1/ 次 未按要求轉(zhuǎn)寫危重患者護(hù)理記錄單 2// 次 無搶救、出院、死亡記 錄 3/ 次 搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 1/ 次 高危病人未及時(shí)上報(bào) 2/ 次 壓瘡高危病人記錄項(xiàng)目不全 1/ 項(xiàng) 出院（死亡）病歷 8 小時(shí)內(nèi)未完成 2/ 次 護(hù)理 記錄單 60分
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