護理記錄質量管理(編輯修改稿)
2025-03-21 13:55 本頁面
【文章內容簡介】 轉科、手術、重整后醫(yī)囑標志正確 轉科、手術、重整后醫(yī)囑缺紅線、整理時間 1/ 項 科室： 泌尿外科 檢查日期： 年 月 日 病歷 ： 份 總評： 分 檢查者： 護理 記錄單 評分 表 入院評估內容缺項或不正確 處 扣分 入院后特殊病情無治療、護理等連續(xù)性記錄 1/ 項 首次護理記錄未按時完成 、高年資老師未簽字 1/ 項 記錄內容重點不突出，重點病情漏記 2/ 項 重點內容記錄有缺陷（檢查，治療，用藥，護理等） 2/ 項 記錄內容無連續(xù)性，描述不確切 2/ 項 健教單 上無相關健康教育內容或宣教后不及時評估 1/ 項 記錄內容不規(guī)范 1/ 處 病情記錄不及時 1/ 項 醫(yī)學術語應用欠妥 處 出現主觀性的描述 1/ 處 出入量、生命體征記錄錯漏 次 術前、術后護理記錄有缺陷 1/ 項 圍手術期護理記錄單記錄準確、無缺項 2/ 次 未按要求的頻次記錄 1/ 次 未按要求轉寫危重患者護理記錄單 2// 次 無搶救、出院、死亡記 錄 3/ 次 搶救記錄未在規(guī)定時間內完成 1/ 次 高危病人未及時上報 2/ 次 壓瘡高危病人記錄項目不全 1/ 項 出院（死亡）病歷 8 小時內未完成 2/ 次 護理 記錄單 60分 1. 入院評估全面、及時、正確，內容與首次記錄一致 2 . 首次護理記錄入院后 2 小時內完成 3 . 病程護理記錄具有連續(xù)性 4 . 危重患者護理記錄單按醫(yī)囑及時記錄出入量，生命體征及病情等 5 . 圍手術期護理記錄單 ：重點記錄對病情的觀察，術前準備情況，術前向病人交待的注意事項及心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術前用藥和特殊病情變化 、 麻醉方式、手術名稱、回室時間及麻醉清醒狀態(tài)， 疼痛評估、 生命體征，傷口情況，術后體位，引流情況，術 后醫(yī)囑執(zhí)行情況等 6 . 病情穩(wěn)定患者每周記錄 1 2 次，病情變化或加重隨時記錄，危重患者班班記錄，特殊檢查、用藥、治療、護理隨時記錄。 7 . 搶救記錄必須及時完成，特殊情況在 6 小時內記錄 8 . 出院記錄 8 小時內完成 。 記錄存在弄虛作假現象 20/次 扣分原因 科室： 泌尿外科 檢查日期： 年 月 日 病歷 ： 份 總評： 分 檢查者： 加強護理記錄三個關鍵性質量的監(jiān)控 1 基礎質量 2 3 環(huán)節(jié)質量 終末質量 加強護理記錄三個關鍵性質量的監(jiān)控 （ 1） 基礎質量 ： 即護理記錄的要素質量 ， 由護理部 、 大科進行評價
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