【正文】 液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在 B超指導(dǎo)下定位穿刺。 【操作方法及操作】 ? １．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。 ? ３．行腹腔內(nèi)給藥。 第十二節(jié) 腹膜腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)癥】 ? １．如疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液，檢查腹腔積液性質(zhì)，可協(xié)助確定其性質(zhì)與來源。抽取液一般有 5— 10ml足供診斷用。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。 ? ２．經(jīng)陰道后穹穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。 【注意事項(xiàng)】 ? １．吸取標(biāo)本肉眼觀察及送檢項(xiàng)目基本同經(jīng)腹壁穿刺。 ? ６．吸取完畢，拔針。 ? ４．用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹。 ? ２．外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可采用此法取標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。 ? １１．縫合切口。 ? ９．同時(shí)自陰道緩慢注入亞甲藍(lán)液體，在腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)輸卵管傘端有無亞甲藍(lán)液體溢出。 ? ７取出彈簧，插入腹腔鏡觀察，確認(rèn)進(jìn)腹腔后患者取頭低腳高位，觀察盆腔狀況。邊進(jìn)彈簧邊觀察，待注射器內(nèi)生理鹽水自然順利流入時(shí)停止進(jìn)針。 ? ５常規(guī)消毒腹部皮膚。 ? ４．取膀胱截石位。 ? ２．月經(jīng)干凈 3— 7天，經(jīng)凈后無性生活。 【禁忌癥】 ? １．各種陰道炎 ? ２．重度宮頸糜爛 ? ３．急性盆腔炎 ? ４．檢查前體溫超過 176。 ? ３．前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不孕者。 第十節(jié) 腹腔鏡檢查 【適應(yīng)癥】 ? １．原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者。 ? 抗生素靜滴 1d，預(yù)防感染。 ? 禁食 6h。可給予阿托品 ，靜脈注射。 ? （ 2）下腹痛，由于子宮平滑肌痙攣引起。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散。嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌癥，嚴(yán)格無菌操作。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)，偶須切除子宮。 B 超下切開粘連帶，放出積血。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過 1L。 ? （ 6）高血糖。 ? （ 5）右旋糖酐 40或右旋糖酐 70作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（ RDS）。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測量宮腔內(nèi)出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過 1L。 ? （ 4）低鈉水中毒。 ? （ 3）心搏及呼吸驟停，為預(yù)防此并發(fā)癥， CO2最大流量不超過 100 ml／ min。 ? （ 2）出血。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 （一）術(shù)中注意事項(xiàng) 防止并發(fā)癥 ? （ 1）子宮穿孔。 ? （ 2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。 ? ③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能撇和鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。 ? （ 2）治療性纖維鏡 ? ①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可用 12號宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管 ? ②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔 ? ③繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底 ? ④檢查完畢，在推出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤 ? ⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進(jìn)行觀察。 ? 鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力位 1315kpa，流速200300 ml ,CO2膨?qū)m壓力為 810 kpa(6080mmHg),流速 2030 ml／min。 【操作方法及程序】 ? 診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。 ? （ 3）評估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。 ? （ 2）不孕癥。 第九節(jié) 宮腔鏡檢查 【適應(yīng)癥】 宮腔鏡檢查 ? （ 1）絕經(jīng)前后的異常子宮出血。 ? 檢查完畢后再次消毒陰道和宮頸，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸， 46h取出。 ? 三氯醋酸對分布于黏膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后 23d，涂藥部位上皮脫落， 1周后可重復(fù)使用。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后黏膜變白，表面明顯凹凸不平、粗糙。一般使用的濃度為 40%50%，對組織具有較強(qiáng)的腐蝕、固定作用。 碘液的配制方法：碘 lg+碘化鉀 2g+蒸餾水 100ml 待碘和碘化鉀溶液解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用 46周后須重新配制新鮮碘溶液。絕經(jīng)后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細(xì)胞內(nèi)含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時(shí)，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。正常宮頸活陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈深褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)域稱為碘試驗(yàn)陽性。 ? 碘溶液試驗(yàn)。涂醋酸后應(yīng)立即進(jìn)行觀察，因涂后發(fā)生的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒，加綠色片后可清楚的顯示血管的走行。 ? 用干棉球擦去宮頸口的分泌物 ? 進(jìn)行陰道鏡檢，觀察宮頸全貌，可收集宮頸全貌圖 ? 3%醋酸溶液試驗(yàn)。 ? 局部活動性出血。 ? （ 2）陰道病史： A陰道上皮瘤變，早期陰道癌 B陰道腺病 C尖銳濕疣 D，梅毒 E結(jié)核等 ? （ 3）外陰病變： A外陰上皮內(nèi)瘤變、早期外陰癌 B尖銳濕疣 C梅毒 D結(jié)核等 ? 凡陰道鏡下的擬診，均應(yīng)采取活組織檢查，按病理學(xué)診斷確診。常規(guī)沖洗外陰陰道，消毒宮頸，鉗夾宮頸，插入造影頭 ? 緩慢注入碘化油 1020ml，在 X線屏幕下觀察造影劑充盈情況，待造影劑至輸卵管傘端時(shí)拍片，取出造影頭待造影劑大量流出后再拍 1張片， 24h后沖洗陰道后再拍 1張片以觀察造影劑在盆腔內(nèi)彌散的狀況 【注意事項(xiàng)】 ? 是否須做碘過敏試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)所用造影劑藥品說明書的要求決定。 【禁忌癥】 ? 各種陰道炎 ? 重度宮頸糜爛 ? 急性盆腔炎 ? 月經(jīng)干凈后有性生活 ? 檢查前體溫超過 ℃ 【操作方法及程序】 ? 月經(jīng)干凈 37d ? 造影前做碘過敏試驗(yàn)陰性。 ? 曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果不通或通而不暢者。放置通液裝置，緩慢注入無菌生理鹽水 2030ml ? 判斷標(biāo)準(zhǔn) ? （ 1）通暢：注入順利，無阻力，無反流 ? （ 2）通而不暢：可大部注入，稍有阻力，少許反流 ? （ 3）不通：阻力大，無法注入，或大部反流 【注意事項(xiàng)】 ? 注射時(shí)要緩慢，動作要輕柔 二、輸卵管碘油造影 【適應(yīng)癥】 ? 原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求檢查輸卵管是否通暢者。 ? 重度宮頸糜爛 ? 急性盆腔炎 ? 月經(jīng)干凈后有性生活 ? 檢查前體溫超過 ℃ 。 第七節(jié) 輸卵管通暢性檢查 一、輸卵管通液 【適應(yīng)癥】 ? 原發(fā)不育或繼發(fā)不育，要求檢查輸卵管是否通暢者。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來院急診處理。 ? 活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。對于可疑癌變者，應(yīng)多點(diǎn)活檢取材，一般取 12點(diǎn)處組織，或在希勒液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。 【注意事項(xiàng)】 ? 注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤情況。若出血較多，局部填塞含云南白藥帶尾紗布壓迫，紗布尾繩留于陰道外口，囑患者 24h后自行取出。 ? 以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多取材。 【操作方法及程序】 ? 窺器暴露宮頸，用于棉球擦凈宮頸黏液及分泌物。 ? 急性附件炎或盆腔炎。 ? 臨床可疑為宮頸惡性病變、宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等），需明確診斷者。 ? 宮頸細(xì)胞涂片巴氏 Ⅱ 級或 CCT示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗感染治療后仍為 Ⅱ 級或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。 ? 術(shù)后 710d聽取病理檢查結(jié)果。 【注意事項(xiàng)】 ? 注意傷口衛(wèi)生，以免感染。病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般 35d拆線。 【操作方法及程序】 ? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。在住院、準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，做較廣泛的完整病灶切除。 ? 月經(jīng)期。 ? 外陰潰瘍久治不愈，須明確診斷或疑惡變者。 ? 外陰特異性感染（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）。 第六節(jié) 外陰及宮頸活組織檢查 一、外陰活組織檢查 【適應(yīng)癥】 ? 外陰贅生物須明確診斷者。 【禁忌癥】 ? 無明確禁忌癥 【注意事項(xiàng)】 ? 經(jīng)腹部探測需保持膀胱充盈。 ? 監(jiān)測卵泡發(fā)育。 ? 妊娠及其并發(fā)癥：早、中和晚期妊娠，流產(chǎn)，胚胎發(fā)育停滯，宮外孕，葡萄胎等。 ? 盆腔腫塊：卵巢腫瘤、多囊卵巢、子宮內(nèi)膜異位囊腫、附件炎性腫塊、中脊管囊腫或腹膜后腫塊等。 【適應(yīng)癥】 ? 了解正常子宮大小、子宮內(nèi)膜的周期性變化。欠著經(jīng)腹探測盆腔情況視野廣，聲像清晰；經(jīng)陰道探測時(shí)盆腔后部的顯像清晰，適用于腹壁肥厚、盆腔粘連和檢測卵泡。字樣細(xì)胞腫瘤患者HCG明顯升高。結(jié)合 B超，連續(xù)觀察 HCG對診斷、治療宮外孕有指導(dǎo)意義。分娩后，如無胎盤殘留，血 HCG可在產(chǎn)后 2周內(nèi)降至正常水平。早孕時(shí) HCG上升很快，在妊娠 4090d時(shí)，血 HCG達(dá)高峰值，為 16萬 20萬 U/L。 ? （ 9）人絨毛膜促性腺激素：人絨毛膜促性腺激素主要由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌。 PRL水平降低見于垂體功能減退病變?nèi)缦咕C合癥。 PRL在青春期有上升，而絕經(jīng)期水平偏低，妊娠期隨孕周而升高，分娩后如不哺乳， 3個(gè)月后可降至正常。成年女性 PRL水平一般 ﹤ 20ng/ml， ﹥ 30ng/ml為高催乳素血癥。 PRL的釋放受下丘腦催乳素抑制激素（ PIH）的調(diào)節(jié)，同時(shí)促甲狀腺激素、雌激素、 5羥色胺均可使 PRL升高。多囊卵巢綜合癥患者 FSH水平正?；蚱?，而 LH成突發(fā)性脈沖式釋放，使 LH偏高， LH/FSH﹥ 23。 LH、 FSH過高見于卵巢早衰、性腺發(fā)育不全（ Turner’ s綜合癥）以及絕經(jīng)后期、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。排卵期出現(xiàn)的峰值是預(yù)測排卵的重要指標(biāo)。 LH能促進(jìn)黃體形成、孕酮的合成。 ? （ 7）垂體促性腺激素：可分為促卵泡激素（ FSH）和促黃體生成素（ LH），它們受下丘腦促性腺激素釋放激素（ GnRH）脈沖分泌的控制，為維持正常的生殖功能是必要的。雄激素活性弱，但在體內(nèi)可轉(zhuǎn)換為雄激素如：雙氫睪酮和睪酮。服用避孕藥和類固醇激素時(shí) A2降低。 A2具晝夜分泌規(guī)律。 T降低見于腺垂體功能低下、性腺功能減退等。在正常生育期婦女無周期性變化。直接測定血 17OHP濃度可檢出過高。其正常范圍為卵泡期 nmol/L，黃體期 nmol/L。 P生理升高見于妊娠， P病例升高見于黃體囊腫和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。當(dāng) P﹥ （ 3 ng/ml）時(shí)，可以視為有黃素化的指征。 ? （ 2）孕酮（ P）：主要有卵巢黃體及胎盤分泌。 E2水平升高見于某些功能性卵巢腫瘤、使用促排卵藥物后等。青春期前 E2水平一般 ﹤ 40pg/ml，育齡期隨卵巢周期變化而波動，早卵泡期約 183pmol/L（ 50pg/ml），以后逐漸上升，至排卵前達(dá)第一個(gè)高峰，為 9181100pmol/L（ 250300pg/ml），排卵后 E2水平迅速下降，排卵后第 8天又出現(xiàn)第二個(gè)高峰，約 730pmol/L（ 200pg/ml），黃體萎縮時(shí) E2下降到卵泡早期的水平。 常用生殖激素的測定及臨床意義 ? （ 1）雌二醇（ E2）：育齡婦女雌二醇 95%由卵巢分泌，其生物活性最強(qiáng)。又因具有酶放大作用，靈敏度高。酶聯(lián)免疫測定法克服了放射性示蹤劑污染環(huán)境的弊端，保持了放射免疫分析法同樣的敏感性。 ? 測定方法 包括放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫測定法、化學(xué)發(fā)光免疫測定法。缺點(diǎn)為宮頸黏液腺對雌激素的敏感性存在個(gè)體差異， E2水平高于100pg/ml后宮頸黏液的變化不顯著。排卵后孕酮水平升高，羊齒結(jié)晶小時(shí)，變?yōu)闄E圓體，即窄長形，較白細(xì)胞長 23倍，順長軸排列成行，透光度大。體