【文章內(nèi)容簡介】 空膀胱，取截石位，放置窺陰器時避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響效果。 ? 用干棉球擦去宮頸口的分泌物 ? 進行陰道鏡檢，觀察宮頸全貌，可收集宮頸全貌圖 ? 3%醋酸溶液試驗。 3%醋酸溶液是最常使用的溶液，宮頸表面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀上皮迅速水腫、變白，呈典型的“葡萄串”改變，而鱗狀上皮沒有這種改變，鱗柱交界變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍正常鱗狀上皮界限分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴張，點狀血管、螺旋狀血管清晰可見，數(shù)秒后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈“火山口”狀，使開口更易辨認；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生打的變化，而假性糜爛涂醋酸后則易形成“葡萄串”改變。涂醋酸后應(yīng)立即進行觀察，因涂后發(fā)生的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒，加綠色片后可清楚的顯示血管的走行?？墒占瘓D片。 ? 碘溶液試驗。以干無菌棉球輕輕拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均勻涂抹病變部位及周圍黏膜，觀察局部著色情況。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈深褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)域稱為碘試驗陽性。可收集宮頸圖。正常宮頸活陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。因此涂碘液后病變面不著色或著色很淡。絕經(jīng)后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細胞內(nèi)含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。 碘試驗并非檢查癌變的特異性試驗，它的臨床價值為：區(qū)分正常鱗狀上皮或須做活檢的不著色上皮；了解病變的范圍，特別是早期侵潤癌累及的部位，為手術(shù)切除的范圍提供必要的參考。 碘液的配制方法：碘 lg+碘化鉀 2g+蒸餾水 100ml 待碘和碘化鉀溶液解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用 46周后須重新配制新鮮碘溶液。 ? 三氯醋酸溶液試驗。一般使用的濃度為 40%50%，對組織具有較強的腐蝕、固定作用。正常宮頸或陰道黏膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚、但表面光滑。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后黏膜變白，表面明顯凹凸不平、粗糙。尖銳濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常黏膜界限清楚，很容易區(qū)別。 ? 三氯醋酸對分布于黏膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后 23d，涂藥部位上皮脫落， 1周后可重復(fù)使用。 ? 在擬診病變較明顯處進行活檢，活檢點數(shù)依病變范圍而定。 ? 檢查完畢后再次消毒陰道和宮頸，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸， 46h取出。 ? 檢查后可口服抗生素和止血藥，待病理檢查結(jié)果出來后復(fù)診。 第九節(jié) 宮腔鏡檢查 【適應(yīng)癥】 宮腔鏡檢查 ? （ 1）絕經(jīng)前后的異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。 ? （ 2）不孕癥。不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。 ? （ 3）評估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。 ? （ 4）陰道脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細胞，不能用宮頸來源解釋者 ? （ 5）子宮內(nèi)膜增生過長的診斷及隨訪 ? （ 6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察 ? （ 7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時定位 ? （ 8）宮腔粘連的診斷 ? （ 9）性交后試驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。 【操作方法及程序】 ? 診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進行。 ? 患者術(shù)前排空膀胱，取截石位， %碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。 ? 鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力位 1315kpa，流速200300 ml ,CO2膨?qū)m壓力為 810 kpa(6080mmHg),流速 2030 ml／min。 纖維宮腔鏡的操作法 ? （ 1）診斷性纖維宮腔鏡 ? ①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約 2cm的部位。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管 ? ②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔 ? ③繼續(xù)將纖維鏡插進，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底 ? ④檢查完畢，在推出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯誤 ? ⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進行觀察。再插不進去時，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時，可用 12號宮頸擴張器稍微加以擴張。勉強用力把纖維鏡往前推進，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃光導(dǎo)纖維而損傷影像。 ? （ 2）治療性纖維鏡 ? ①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進行治療。 ? ②全軟性治療性纖維宮腔鏡：適用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。 ? ③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能撇和鏡軸的回旋功能，比較容易到達宮腔內(nèi)的目標物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進行治療，如鏡體插入困難，則需要擴張宮頸及麻醉。 硬性宮腔鏡的操作法 ? （ 1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)生的宮腔內(nèi)病變需要做更詳細的觀察時。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準目標物進行觀察。觀察順序與纖維鏡同。 ? （ 2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需做宮腔擴張及麻醉。 【注意事項】 （一）術(shù)中注意事項 防止并發(fā)癥 ? （ 1）子宮穿孔。診斷性宮腔鏡時罕見，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時發(fā)生率為 1%2%，主要為機械性損傷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液，對癥處理。 ? （ 2）出血。因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起，可用止血藥、縮宮素，必要時重新電凝止血。 ? （ 3）心搏及呼吸驟停，為預(yù)防此并發(fā)癥， CO2最大流量不超過 100 ml／ min。， CO2壓力不超過 kpa（ 200 mmHg），通常用 kpa（ 3070 mmHg） .并預(yù)防 CO2氣栓或嚴重酸堿平衡失調(diào)。 ? （ 4）低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多低鈉血癥，嚴重者可引起死亡。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴格測量宮腔內(nèi)出入水量，進入循環(huán)量不應(yīng)超過 1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 ? （ 5）右旋糖酐 40或右旋糖酐 70作膨?qū)m劑時可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（ RDS）。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問過敏史，嚴格控制出入水量，進入循環(huán)量不應(yīng)超過 500 ml。 ? （ 6）高血糖。見于葡萄糖液體進入循環(huán)過多。進入循環(huán)量的糖不能超過 1L。 ? （ 7）宮腔粘連及宮腔積血。 B 超下切開粘連帶，放出積血。 ? （ 8）周期性腹痛。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時，偶須切除子宮。 ? （ 9）子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。嚴格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌癥，嚴格無菌操作。必要時用抗生素預(yù)防。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散。 副作用 ? （ 1） CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。 ? （ 2）下腹痛，由于子宮平滑肌痙攣引起。 ? （ 3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢?？山o予阿托品 ，靜脈注射。 （二）術(shù)后注意事項 ? 術(shù)后 6h內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。 ? 禁食 6h。 ? 注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素 10U肌注，酚磺乙胺（止血敏） 500mg，肌注或靜滴；酚磺乙胺 3g+氨甲苯酸（止血芳酸） +維生素 C3g+5%的葡萄糖溶液500ml，靜滴。 ? 抗生素靜滴 1d，預(yù)防感染。 ? 一過性發(fā)熱，可用吲哚美辛（消炎痛） 25mg塞入肛門和（或）加入柴胡液內(nèi)服。 第十節(jié) 腹腔鏡檢查 【適應(yīng)癥】 ? １．原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者。 ? ２．輸卵管造影不通或不能明確下結(jié)論者。 ? ３．前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不孕者。 ? ４．懷疑子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連者。 【禁忌癥】 ? １．各種陰道炎 ? ２．重度宮頸糜爛 ? ３．急性盆腔炎 ? ４．檢查前體溫超過 176。 C ? ５．有心血管疾病者 ? ６．有疝氣者 【操作方法及程序】 ? １．術(shù)前常規(guī)化驗，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 Rh、 HIV、乙肝抗原、丙肝、肝腎功能、凝血功能、梅毒血清反應(yīng)、心電圖、胸片。 ? ２．月經(jīng)干凈 3— 7天，經(jīng)凈后無性生活。 ? ３．根據(jù)患者要求可全身麻醉或靜脈麻醉。 ? ４．取膀胱截石位。常規(guī)沖洗外陰陰道，消毒宮頸，鉗夾宮頸，放置舉宮器并取出宮頸鉗和窺器。 ? ５常規(guī)消毒腹部皮膚。臍部插入一接注射器的彈簧針，注射器內(nèi)置 3— 4ml生理鹽水。邊進彈簧邊觀察，待注射器內(nèi)生理鹽水自然順利流入時停止進針。 ? ６．取下注射器，諸如 CO2氣體 2L左右。 ? ７取出彈簧，插入腹腔鏡觀察，確認進腹腔后患者取頭低腳高位，觀察盆腔狀況。 ? ８．必要時在下腹部取第二或第三切口行粘連分離等操作。 ? ９．同時自陰道緩慢注入亞甲藍液體，在腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)輸卵管傘端有無亞甲藍液體溢出。 ? １０．術(shù)畢取出腹腔鏡頭及其他器械，放凈腹腔內(nèi) CO2 氣體，注意防止腸管隨氣體疝入傷口。 ? １１．縫合切口。 第十一節(jié) 經(jīng)陰道后穹穿刺術(shù) 【適應(yīng)癥】 ? 若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血，盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可采用此法取標本行細胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。 【操作方法及程序】 ? １．排尿或?qū)蚝螅“螂捉厥唬ü烙嫹e液量少者可同時取半坐位），一般無須麻醉。 ? ２．外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。 ? ３．用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹，再次消毒。 ? ４．用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹。 ? ５．用 18號腰麻針接 10ml注射器，與宮頸后唇與陰道后壁之間（后穹窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向刺入 2— 3cm，然后抽吸，若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿刺。 ? ６．吸取完畢，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。 【注意事項】 ? １．吸取標本肉眼觀察及送檢項目基本同經(jīng)腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。 ? ２．經(jīng)陰道后穹穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。若抽出鮮血，可放置4— 5min，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置6min以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征診斷。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。若為膿液，則一目了然。抽取液一般有 5— 10ml足供診斷用。 ? ３．應(yīng)注意進針方向、深度，避免傷及子宮或直腸。 第十二節(jié) 腹膜腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)癥】 ? １．如疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液，檢查腹腔積液性質(zhì)，可協(xié)助確定其性質(zhì)與來源。 ? ２．鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊。 ? ３．行腹腔內(nèi)給藥。 【禁忌癥】 ? 肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、棘球蚴病（包蟲?。┘奥殉材夷[者禁忌穿刺。 【操作方法及操作】 ? １．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。 ? ２．囑患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。 ? ３．選擇適宜的穿刺點：①左下腹臍與骼前上棘連線中、外 1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方 、偏左或偏右 ，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在 B超指導(dǎo)下定位穿刺。 ? ４．常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層以 2%利多卡因做局部麻醉。 ? ５．術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用 20ml或 50ml空注射器及適當(dāng)針頭進行。大量放液時，可用 8號或 9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記錄并送檢。 ? ６．放液后拔出刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，須束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克