【文章內(nèi)容簡介】 查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結(jié)論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)務處、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務處、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。討論記錄應全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對死亡病例進行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護士長（可擴大至相關護士）、院質(zhì)控室相關專家參加，必要時邀請其他科室或院外專家、醫(yī)務處人員參加。討論程序討論前經(jīng)治人員應做好準備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師報告病史及診療措施、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人對病情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應將發(fā)言人的意見如實詳細記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應歸納總結(jié)并審簽。討論要求（1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應由最終收治科室進行死亡病例討論。（2）死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時討論。進行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進行。（3）參加討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗教訓方面。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務處派人員參加討論，取得初步意見后交院學術委員會討論。急救藥品管理制度根據(jù)婦科病房的特點，流產(chǎn)室應備齊常用的搶救藥品，還應根據(jù)婦科危重病種備齊婦科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應指定專人管理，負責領取及保管。定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號排列，定位存放，不準任意挪用或外借，每日檢查核對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應用。搶救藥品使用后應及時補充，放回原處，以備再用。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進一步加強病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關護理部分負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務處備案）對病案相關部分進行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結(jié)果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每月在《質(zhì)量考核通報》中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負責提出與相應科室效益工資掛鉤。醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術病例討論、新開展手術討論等），并負責對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進行病案書寫培訓，不定期對住院醫(yī)生進行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果。外院的病理、X線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復查。病程錄首次病程錄、術后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。術前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術前討論。原則上無術前討論錄和科主任審核簽字的手術審批，醫(yī)務處不予辦理。討論內(nèi)容重點為手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術前討論記錄”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術致殘或毀容、同一病人24小時內(nèi)再次手術，外院會診手術，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。必要時匯報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織討論。（詳見“術前討論制度”）手術記錄原則上手術記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負責。新、大、疑難、特殊手術，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診手術，手術記錄應由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術醫(yī)師必須簽名以示負責。手術通知單、術前小結(jié)、手術同意書、麻醉記錄單以及手術記錄等內(nèi)容中的手術者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā)糾紛。麻醉記錄按要求逐項填寫，存入病案中的復寫頁應當清晰，其中病人手術日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術前、術后診斷，手術組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準確無誤。有關麻醉科單獨填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應完整、及時、準確、認真。出院記錄一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進行復寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項內(nèi)容按要求詳細填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病