【正文】 也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務處備案）對病案相關(guān)部分進行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。必要時匯報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織討論。各項內(nèi)容按要求詳細填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病人的全身狀況等。各臨床科室在粘貼檢驗報告單時必須認真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負責?；颊呒捌浯砣恕⒐矙C關(guān)、檢察院、法院、保險公司等要求復印病案中的有關(guān)內(nèi)容，需按規(guī)定持相關(guān)有效證件到醫(yī)務處辦理有關(guān)手續(xù)，病案中可復印的內(nèi)容按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。四、建立出入院登記本，并有專人負責檢查，護士長統(tǒng)一保管。下班后及時關(guān)機，定時清除設(shè)備灰塵。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。二、住院病人的院內(nèi)會診凡遇疑難復雜病例，懷疑病人病情與其它?？萍膊∮嘘P(guān)，均應及時申請會診，并按要求填寫會診單。緊急情況下，可口頭或電話通知。三、院間會診制度邀請外院會診：凡本院一時難以診治的疑難危重病例或家屬要求外院會診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，科主任簽字同意后，醫(yī)務處審批登記加蓋公章，必要時報分管院長批準。外出會診人員除對方指定外，應由科主任、醫(yī)務處或總值班安排，原則上為副主任醫(yī)師以上人員。輪轉(zhuǎn)、進修醫(yī)師不得單獨進行會診，否則一切責任及后果由指派其會診人員及科主任承擔。對重大、成批搶救應立即報告醫(yī)務處和院領(lǐng)導，并根據(jù)情況制定搶救方案。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。搶救時，可按規(guī)定在6小時內(nèi)補寫記錄，并做好各種總結(jié)工作。計劃生育技術(shù)工作，主要由計劃生育科、婦產(chǎn)科、外科（泌尿科）從事計劃生育工作的醫(yī)務人員承擔。對于考試、考核成績優(yōu)秀者，給予適當獎勵。婦產(chǎn)科基本操作。按照產(chǎn)科建設(shè)標準配備各級各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設(shè)備及設(shè)施和藥品，建立健全婦科工作制度、人員職責以及各種登記及搶救程序。實行婦科危重病人請示、報告制度?？浦魅螒獙唤影嗲闆r進行檢查和監(jiān)督。污物處理應作記錄，有據(jù)可查。（6）難以消毒和毀形的污染性一次性醫(yī)療用品。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。（4）與血及傷口接觸的石膏、繃帶、敷料、手套等?？剖颐磕陮γ總€工作人員進行一次業(yè)務考核。做好交接班，嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班、交接班制度。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。參加醫(yī)務處組織的病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通以及急救醫(yī)學操作培訓，每半年各一周期。山東科學技術(shù)出版社《臨床診療規(guī)范叢書》婦產(chǎn)科分冊。建立臨床、醫(yī)技人員技術(shù)檔案，記錄培訓、考核結(jié)果。新畢業(yè)的醫(yī)、護師（士）三年內(nèi)要在科內(nèi)各工作崗位上進行輪換，以便全面了解和掌握本科的工作。做好各種文字記錄工作。為保證搶救工作的順利進行，搶救器材及藥品力求齊全、完備，要定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。院內(nèi)大會診或院外會診記錄要求同疑難病例討論記錄。四、其它科室每月排班時，應在排班表中明確院內(nèi)會診、備班人員，保證會診工作有序進行。嚴禁擅自邀請院外人員來院會診。會診一般由申請科室的科主任或其指定的人員主持，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，重大會診由醫(yī)務處參加并主持，必要時請院長參加或主持。如系點名會診，邀請人應事先與受邀請醫(yī)師聯(lián)系，確定會診時間。應邀科室的會診醫(yī)生在復習病史及有關(guān)檢查資料后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。建立信息系統(tǒng)運行記錄，掌握每日運行情況。用完后由護士長統(tǒng)一保管。各班護理人員均須按管理要求執(zhí)行。如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時歸還病案室。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗教訓方面，同時要在死亡討論記錄本上詳細記錄，各級醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。有關(guān)麻醉科單獨填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應完整、及時、準確、認真。討論內(nèi)容重點為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。內(nèi)容應包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗教訓方面。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護士長（可擴大至相關(guān)護士）、院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時邀請其他科室或院外專家、醫(yī)務處人員參加。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。發(fā)生醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務處、院領(lǐng)導。（2）對急危重患者、120救護車急救轉(zhuǎn)運來的的患者，可采取先診治、搶救后掛號、繳費的原則，在診治的過程中，導醫(yī)、分診人員可幫助或要求患者家屬補辦掛號、交費手續(xù)?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬《山東省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行）》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論，必要時請麻醉科及有關(guān)人員參加。每日早班查房后整理檢查室床鋪。流產(chǎn)室的工作人員必須無傳染性疾病，每年定期進行健康檢查一次，3—6個月做一次鼻、咽拭子培養(yǎng)。公用設(shè)施每日消毒擦拭。接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊完好備用。值班醫(yī)師應經(jīng)常巡視病房，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。統(tǒng)計記錄各種引流量，留取血、尿、便等標本。翻閱有關(guān)醫(yī)療及護理記錄。處理晚間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護理病歷。與主班護士共同核對醫(yī)囑，協(xié)助主班護士整理出院病歷。核對大型輸液，配制藥液。根據(jù)護理計劃落實護理措施，進行護理評估。記錄更改的護理級別和飲食種類，交責任護士。協(xié)助護士長做好病房管理工作，對發(fā)現(xiàn)和存在的問題要及時反饋給護士長，以便得到解決。熟悉本組病人的病情及危重病人的病情進展、治療和護理工作，參加并指導護士實施護理計劃，檢查護理措施落實情況及母乳喂養(yǎng)情況。組織領(lǐng)導護理人員的業(yè)務學習和技術(shù)培訓，并督促實施促進母乳喂養(yǎng)措施。住院醫(yī)師期間（畢業(yè)后第二年）參加全院“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”輪轉(zhuǎn)。書寫病歷（第一年寫大病歷，以后寫入院錄）應于病人入院24小時內(nèi)完成。負責組織科室內(nèi)疑難危重病人的討論、院內(nèi)會診、搶救和治療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行晚間查房和巡視工作。參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項記錄，決定病人出院、簽署并檢查出院病歷。指導本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。確定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，加強病房的管理工作，組織領(lǐng)導有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療單位的技術(shù)指導工作。制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。協(xié)助做好計劃生育工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。對新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應重點巡視、重點檢查和討論。負責排班及書寫各種手術(shù)通知單，安排業(yè)務學習。住院醫(yī)師對所管病員全面負責，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。有計劃地安排病房的日、周、月、年工作重點。定期召開工休座談會，征求意見改進工作。負責護理人員的業(yè)務學習和技能培訓。錄入醫(yī)囑、打印治療單、輸液單、交治療室護士及責任護士執(zhí)行，必要時親自執(zhí)行。聽取交班