醫(yī)療保險(xiǎn)1-文庫(kù)吧資料
2025-01-03 04:22本頁(yè)面
【正文】 群體。– 我國(guó)政府早在 1979年就開(kāi)始制訂國(guó)家基本藥物目錄，并于 1982年頒布了《國(guó)家基本藥物（西藥部分）》，此后一直處于停滯狀態(tài)。與 2023年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》相比，新《醫(yī)保目錄》西藥品種由913個(gè)增加到 1031個(gè)；中成藥品種由 575個(gè)增加到 823個(gè)；而且首次將工傷保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。? 醫(yī)保目錄 范圍 本次頒布的藥品目錄包括西藥、中成藥（含民族藥）和中藥飲片三個(gè)部分，其中：– 西藥 913個(gè)品種– 中成藥 575個(gè)品種– 民族藥 47個(gè)品種– 中藥飲片則包括完全自費(fèi)的飲片 28種和 l個(gè)類(lèi)別 (除雞內(nèi)金外的各種動(dòng)物臟器和胎、鞭、尾、筋、骨類(lèi) )，以及 101種在單獨(dú)使用時(shí)自費(fèi)的飲片。? 補(bǔ)充《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》介紹（ 1）第一次制訂與發(fā)布（ 2023年 5月 25日） 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保目錄），是由勞動(dòng)保障部、國(guó)家計(jì)委等 7部委制訂的，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部（現(xiàn)為人力資源與社會(huì)保障部）于 2023年 5月 25日正式頒布。療效肯定、毒副作用小、使用廣泛，價(jià)格較低的藥物，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付范圍– “ 乙類(lèi)目錄 ” ：由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種之和不得超過(guò)國(guó)家制定的 “ 乙類(lèi)目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本原則–臨床必需–安全有效：不良反應(yīng)少，質(zhì)量穩(wěn)定–價(jià)格合理：入選藥品在同類(lèi)藥品中價(jià)格低，療效好–供應(yīng)充足–使用方便：方便醫(yī)生及患者的使用? 醫(yī)保目錄選擇對(duì)象 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 不是指所有藥品，目前只有三類(lèi)藥品可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的選擇對(duì)象：–中國(guó)人民共和國(guó)藥典；–國(guó)家藥品行政管理部門(mén)部頒標(biāo)準(zhǔn)藥品；–國(guó)家行政管理部門(mén)正式批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品? 下列藥物種類(lèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄：–營(yíng)養(yǎng)、滋補(bǔ)和保健類(lèi)和種制劑和中成藥；–各種果味制劑、口服泡騰劑；–血液制品、蛋白類(lèi)制品；–典型的非處方藥品? 醫(yī)保目錄藥品刪除范圍 根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā) [1999]15號(hào)）規(guī)定，有下列情況之一的藥品，應(yīng)從《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中刪除：– 一是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷(xiāo)批準(zhǔn)文號(hào)的；– 二是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局吊銷(xiāo)《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》的；– 三是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的；– 四是經(jīng)主管部門(mén)查實(shí)，在生產(chǎn)、銷(xiāo)售過(guò)程中有違法行為的；– 五是在評(píng)審過(guò)程中有弄虛作假行為的。– 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定期檢查與考核。– 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)參保人就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用進(jìn)行審核；定點(diǎn)醫(yī)院有義務(wù)提供病案等全部診治資料及帳目清單。對(duì)參保人的監(jiān)督主要是對(duì)各種違反保險(xiǎn)條例的欺詐行為（例如為他人開(kāi)藥等）進(jìn)行的監(jiān)督；–對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)167。與此相適應(yīng)，勞動(dòng)與社會(huì)保障部門(mén)也成了綜合的管理部門(mén)，改變了過(guò)去多頭管理的局面。? 國(guó)家宏觀管理的類(lèi)型 主要分為兩種類(lèi)型：– 社會(huì)保障部門(mén)管理– 衛(wèi)生部門(mén)管理– 社會(huì)保障部門(mén)管理? 社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)籌所有成員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)? 優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)由一個(gè)部門(mén)管理便于協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌? 缺點(diǎn)：社保部門(mén)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用難以控制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障部管理 我國(guó)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理為：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理，勞動(dòng)部負(fù)責(zé)勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理。 –南京市勞動(dòng)保障局 2023年起，南京市在全市全面推行社會(huì)保險(xiǎn) “五險(xiǎn)統(tǒng)一征繳，各險(xiǎn)種分別支付 ” 的運(yùn)行模式：? 南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理處 統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療和工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理工作。? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 共 7種方式：– 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)– 按人頭付費(fèi)– 按平均費(fèi)用支付– 按病種付費(fèi)– 總額預(yù)算制– 工資制– 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，問(wèn)題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對(duì)稱(chēng)，造成醫(yī)生誘導(dǎo)需求第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督本章主要內(nèi)容：? 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度? 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)
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