醫(yī)療保險(xiǎn)制度-文庫(kù)吧資料
2025-01-02 09:23本頁(yè)面
【正文】 這里有一個(gè)小道理服從大道理的問(wèn)題，也是一個(gè)局部服從全局的問(wèn)題。 ⒊ 實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)發(fā)揮了巨大的社會(huì)減震器的作用。實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的只是個(gè)別國(guó)家。 20233 43五、保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)節(jié)方式設(shè)起付線按比例分擔(dān)保險(xiǎn)封頂不保項(xiàng)目轉(zhuǎn)診限制統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10％左右 統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 4倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)用人群分布情況測(cè)算確定的。 由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付，實(shí)行費(fèi)用封頂。20233 3920233 40四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付（一）籌資渠道籌資來(lái)源 國(guó)家補(bǔ)貼單位資助或社會(huì)捐贈(zèng)個(gè)人出資20233 41保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)者 服務(wù)供方自付費(fèi)用部分服務(wù)政府保險(xiǎn)費(fèi)付費(fèi)雇主社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三角四方關(guān)系（二）支付方式主導(dǎo)地位20233 42償付方式 后付制(postpayment)預(yù)付制（ prepayment）按服務(wù)項(xiàng)目支付（ FFS）按人頭支付 (capitation)按病種支付 DRGs總額預(yù)算支付(global budget)按定 額支付(按服務(wù)單元支付 flat rate) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)，定期向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切服務(wù)，不再另行收費(fèi) 根據(jù)預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用。 ⒉ 是一種契約行為 ⒊ 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競(jìng)爭(zhēng) ⒋ 有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如 HMO 美國(guó)的 HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式20233 37 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)：特點(diǎn) ⒈ 把保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營(yíng)。⒊ 保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。以德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 (Social Medical Insurance)為代表日本 法國(guó) 奧地利 巴西 韓國(guó) 阿根廷 20233 36特點(diǎn)：⒈ 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照國(guó)家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞 “ 一體化保健 ” 。 ⒋ 高水平的醫(yī)生流向國(guó)外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩?！?⒉ 醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門(mén)診排長(zhǎng)隊(duì)，住院也要等候幾個(gè)月或一年以上。20233 34 存在的問(wèn)題： ⒈ 醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國(guó)家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)量無(wú)關(guān)。 ⒍ 國(guó)家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)民生產(chǎn)總值的 6%177。 ⒌ 為了滿足部分居民的需求， 1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險(xiǎn)和到私人醫(yī)院就診。 ⒊ 對(duì)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國(guó)家工作人員。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式20233 28英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度 （ NHS）英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家，也是實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式最具有代表性的國(guó)家20233 29NHS的醫(yī)療服務(wù)提供中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 疑難病診治 醫(yī)學(xué)研究 綜合醫(yī)療服務(wù) ?？漆t(yī)療服務(wù) 提供初級(jí)醫(yī)療 服務(wù)20233 30NHS的籌資 NHS資金來(lái)源 80％以上來(lái)自政府的直接稅收 購(gòu)買的私人醫(yī)療保險(xiǎn) 病人自付的醫(yī)療費(fèi)用（處方費(fèi)） 繳納的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)20233 31NHS的籌資享有國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)的有職業(yè)工作的居民，需要每人每月繳納工資的 ％，雇主交納工資總額的 ％獨(dú)立勞動(dòng)者和農(nóng)民交納收入的 ％作為醫(yī)療保健費(fèi)即可包括其家庭在內(nèi)享受國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的免費(fèi)醫(yī)療待遇 20233 32NHS的支付按人頭付費(fèi)政府按人頭撥給通科醫(yī)生一定的預(yù)算（注冊(cè)居民數(shù) 1800~3200， 平均 2200 ）由通科醫(yī)生代表消費(fèi)者向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)患病的被保險(xiǎn)人與醫(yī)院之間不發(fā)生直接的財(cái)務(wù)關(guān)系 20233 33 英國(guó)的具體做法： ⒈ 衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中支付。⒊ 醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。20233 19社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)思想 社會(huì)共濟(jì) ,
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