醫(yī)療保險-文庫吧資料
2025-01-05 05:26本頁面
【正文】 相適應(yīng)； （ 2）廣覆蓋 —— 基本醫(yī)療保險水平要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工； （ 3）雙方負(fù)擔(dān) —— 基本醫(yī)療保險費用由國家和單位包攬向單位和個人負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)變； （ 4）統(tǒng)籌結(jié)合 —— 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。主要內(nèi)容：建立個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金和企業(yè)調(diào)劑基金，其中個人帳戶和企業(yè)調(diào)劑基金建在企業(yè)，由企業(yè)管理；職工就醫(yī)時，首先使用個人帳戶，個人帳戶不夠支付時，按上年度本人工資的 5%自付，不足部分由企業(yè)調(diào)劑基金和職工按比例支付；達到社會統(tǒng)籌基金起付線以上的大額醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌基金和職工按比例支付。主要內(nèi)容是：分別建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶，分開管理，獨立核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)；個人帳戶主要用來支付門診醫(yī)療費，個人帳戶用完后發(fā)生門診醫(yī)療費用需要自費；社會統(tǒng)籌基金則主要用于支付住院醫(yī)療費用以及某些特殊的門診費用。主要內(nèi)容是：醫(yī)療保險費用由用人單位和個人共同交納，按規(guī)定比例分別建立社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶；職工發(fā)生醫(yī)療費用時，先由個人醫(yī)療帳戶支付；當(dāng)個人帳戶用完后，再由個人自付本人工資的 5%，超過 5%時，由社會統(tǒng)籌基金按比例支付，個人仍需要負(fù)擔(dān)一部分費用。 第二階段（ 1992— 1998）：進行統(tǒng)帳結(jié)合制度創(chuàng)新，形成了三種統(tǒng)帳結(jié)合模式。 我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度存在的問題： （ 1） 社會覆蓋面窄 ， 管理與服務(wù)社會化程度低； （ 2） 缺乏合理的籌資機制與穩(wěn)定的資金來源； （ 3） 缺乏有效的醫(yī)療費用制約機制 。 （ 2）待遇：與公費醫(yī)療基本相同。 （ 3） 費用來源及管理：經(jīng)費由國家財政負(fù)擔(dān) ， 由各級衛(wèi)生行政部門設(shè)置的公費醫(yī)療管理機構(gòu)進行管理 。 第 2節(jié) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的發(fā)展 一 、 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的建立 公費醫(yī)療制度 （ 1） 覆蓋范圍與享受對象：各級政府 、 黨派 、 人民團體以及文化 、 教育 、 科研 、 衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員 、 二等乙級以上革命傷殘軍人 、 高等院校在校學(xué)生 。 ? 工資制 ? 工資制付費方式是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)根據(jù)合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，向醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)工資，以補償醫(yī)療機構(gòu)人力資源消耗。 ? 總額預(yù)算制 ? 總額預(yù)算制是指醫(yī)療保險機構(gòu)通過對服務(wù)地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施情況等因素進行綜合考察和測算，按照與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費用的付費方式。 ? 按人頭付費 ? 按人頭付費是由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)生服務(wù)的參保人人數(shù)和規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，定期向醫(yī)院或醫(yī)生預(yù)先支付一筆固定費用，在此期間，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費。 ? 此付費方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)為獲得利潤而主動降低成本，控制醫(yī)療費用上升的趨勢。 ? 這種付費方式操作簡便，但由于服務(wù)收入直接與服務(wù)項目有關(guān)，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可能提供過度醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生基金支付的道德風(fēng)險。 ? 共同付費方式可以促使參保患者選擇價格相對低的醫(yī)療服務(wù)，起到降低醫(yī)保費用的作用。 ? 這種方式往往會配套建立大病醫(yī)療救助醫(yī)療保險。 ? 最高限額方式 ? 最高限額方式是指
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