醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表-文庫吧資料
2024-09-02 16:53本頁面
【正文】 士長原則上參加查房醫(yī)囑查對及必須參加每周總核對，每次查對要有登記及參與查對者簽名。2查對制度（1）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄或打印服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。13病歷書寫基本規(guī)范與管理制度《江蘇省病歷書寫規(guī)范（四版）》查看運行病歷、歸檔病歷。11手術(shù)分級管理制度《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》抽查病歷，考核醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師超范圍手術(shù)開展情況。10醫(yī)患溝通制度（4）患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關(guān)問題。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。10醫(yī)患溝通制度（1）門診醫(yī)師在接診患者時，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。（8）理療科及針灸室：各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚；低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)；高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常；針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（6）病理科：收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報告時，查對單位。查看相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員操作，考核執(zhí)行查對制度情況。（3）藥房：配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9查對制度（1）臨床科室：開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)；執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號和失效期，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。（6）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。抽查病區(qū)值班醫(yī)生對急、危、重患者的病情的掌握情況和處理情況。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。（2）病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。（5）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。抽查急會診是否在10分鐘內(nèi)到場，查看運行病歷中會診執(zhí)行情況，科間會診是否在規(guī)定的時間，規(guī)定的職稱醫(yī)生會診，會診記錄是否規(guī)范。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。7會診制度（1）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診
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