【正文】 院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)是書寫的記錄。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。①個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等Ⅱ耆好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 (1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、執(zhí)業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（五）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。（四）對需取得患者書面同意后方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況確定后書寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的書寫內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色墨水筆。（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。醫(yī)務(wù)科應(yīng)自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)組織專家組進(jìn)行專業(yè)技術(shù)評價(jià)。申請和受理：科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫《蘭坪縣人民醫(yī)院臨床應(yīng)用新技術(shù)申報(bào)表》后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室提交的材料進(jìn)行認(rèn)真的審核。 (2)醫(yī)務(wù)科組織建立特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價(jià)專家組，對特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行準(zhǔn)入評估。要求：科室開展特殊醫(yī)療技術(shù)必須具有相應(yīng)的診療科目，醫(yī)師從事特殊醫(yī)療技術(shù)應(yīng)與其執(zhí)業(yè)范圍相一致。3)、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。2)、切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。如無醫(yī)院派遣自行外出會診者，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果自負(fù)。會診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。院外會診亦可采取電話會診、遠(yuǎn)程視頻會診或書面會診的形式，其程序同前。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。5．院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。醫(yī)務(wù)科確定會診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。4．院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。 3．急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。，由醫(yī)務(wù)科組織會診，輸血科參與備血。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。十、醫(yī)院用血審批制度1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，患者病情需要輸血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫）。8．有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師，要認(rèn)真向家屬或單位告知患者病情和搶救情況，以及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)維護(hù)患者的知情同意選擇權(quán)。 7．平時(shí)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員搶救基本技能的訓(xùn)練。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。5．對復(fù)合傷或患者有多種疾病危急重患者的救治，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。3．搶救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。2．全院性的重大搶救在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，具體有醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，由相關(guān)科室的科主任、三級醫(yī)師和護(hù)士長等醫(yī)務(wù)人員組成搶救小組實(shí)施搶救。九、危重病人搶救工作制度 1．各臨床醫(yī)技科室在患者的醫(yī)療救治過程中必需發(fā)揚(yáng)“救死扶傷、實(shí)行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工、密切配合、嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄，迅速果斷處理。 4．急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)前討論，決定手術(shù)方案：如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請示科主任，并向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政值班匯報(bào)。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時(shí)可邀請?jiān)和鈱＜夜餐懻?，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。討論情況要有書面記錄，并附家屬書面簽字的手術(shù)申請報(bào)告，如實(shí)填寫《重大高危手術(shù)申報(bào)表》，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可進(jìn)行手術(shù)。八、術(shù)前討論制度 l．對重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。 21診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 2)低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、住院號、檢查結(jié)果。7．放射線科 1)檢查時(shí)，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 3)診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6．病理室1)收集標(biāo)本時(shí)，查對科室、姓名、性別、住院號、標(biāo)本、固定液。 4)檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果，質(zhì)控人員再次審核。 2)收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、住院號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 2)發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符：查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，填寫病理檢驗(yàn)送檢單，經(jīng)家屬同意簽字后，送病理檢驗(yàn)室檢驗(yàn)。 4)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料、線卷和器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可關(guān)閉手術(shù)切口。 2)手術(shù)人員手術(shù)前，必須再次查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 5)輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。1．臨床科室 1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）及診斷。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。(7)查房時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，對預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊碳さ那闆r；不應(yīng)該在病人面前談?wù)?，但對上述病情必須向患者家屬講解清楚?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。 3．查房基本規(guī)范：(1)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 2．查房內(nèi)容要求：(1)科主任、副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。（二）三級醫(yī)師查房制度 1．查房頻次及時(shí)限：(1)、科主任、副主任醫(yī)師查房：每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。 凡在查房中發(fā)現(xiàn)的缺陷，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人于查房后將檢查情況向科室反饋，并按要求限期整改。 行政查房要和現(xiàn)場辦公結(jié)合起來，凡能立即解決的問題就地解決，對暫不能解決的要講明原因或責(zé)成有關(guān)部門限期解決。 行政查房時(shí)間每周查房一次，周二上午進(jìn)行，遇特殊情況臨時(shí)調(diào)整。16．實(shí)習(xí)生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請假手續(xù)，暫時(shí)離開病房應(yīng)立即向上級醫(yī)師或護(hù)士長請假。 15．對實(shí)習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研成就及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)字、病人醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得向外泄露。14．實(shí)習(xí)醫(yī)生要愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國家財(cái)產(chǎn)，如有損壞，應(yīng)按實(shí)習(xí)單位工作人員損壞賠償制度和處理。逢有病情變化或接到病室護(hù)士通知時(shí)，應(yīng)立即查視病人并給予適當(dāng)處理，逢有困難應(yīng)向上級醫(yī)師報(bào)告。 12．實(shí)習(xí)醫(yī)生請假除按學(xué)校規(guī)定外，還應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位的請假制度。各病區(qū)可按工作需要，指定一定數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生輪流值班。 9．參加科內(nèi)的有關(guān)病例分析、臨床病例討論、學(xué)術(shù)報(bào)告、死亡病例討論、尸體解剖工作以及必要的會議等。 8．實(shí)習(xí)醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，亦應(yīng)學(xué)習(xí)護(hù)理、協(xié)同護(hù)士治療（包括抽血、補(bǔ)液、灌腸等）以及手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備等。6．實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗(yàn)單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。第一次病程錄和醫(yī)囑應(yīng)由上級醫(yī)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生在病員入院后2小時(shí)內(nèi)完成，對一般病員隔天記錄病程一次，重病員做到每天記錄，危急病員病情應(yīng)隨時(shí)記錄，住院時(shí)間較長的病員，每月作一次病程小結(jié)。 5．實(shí)習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即去病房檢查病員的病情。查房后，及時(shí)記錄上級醫(yī)師查房意見。 4．實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)提早半小時(shí)進(jìn)入病房，對經(jīng)管病員進(jìn)行巡視檢查。在政治思想、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、生活管理等方面應(yīng)服從實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)完成上級醫(yī)生交給的醫(yī)療和其他各項(xiàng)任務(wù)。（四）實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)1．學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，應(yīng)遵守學(xué)校和實(shí)習(xí)單位各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度。 9．隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。 7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯