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正文內(nèi)容

臺州醫(yī)院核心醫(yī)療、護(hù)理管理制度匯編-文庫吧資料

2024-11-04 11:58本頁面
  

【正文】 發(fā)揮過度,扣 6 分 (副)主任醫(yī)師 55 不作重點病史的詢問確認(rèn),扣 5 分 不對病歷書寫做出評價,扣 5 分 未體檢或查體不仔細(xì),扣 5 分 病情分析中無病史小結(jié),診斷、鑒別診斷分析不夠,扣 5 分 下階段治療意見欠具體,未作扣 5 分 下階段治療過程中及治療后可能出現(xiàn)的問題及對策沒告知下級醫(yī)師和患者,扣10 分 不向下級醫(yī)生提問或不回答下級醫(yī)生問題,扣 5 分 不提新進(jìn)展,扣 5 分 未對病人護(hù)理提出建議,扣 5 分 不關(guān)心病人,未與病人溝通,扣 5 分 總體評價 5 對查房氛圍、熟練程度、邏輯思維、查房流程等方面作出評估 20 浙江省臺州醫(yī)院危重病人搶救制度 危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治(或值班)醫(yī)師和護(hù)士長組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織,所有參加搶救人員要聽從指揮,嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。根據(jù)查房發(fā)現(xiàn)情況及時匯報上 19 級醫(yī)師,并開出夜醫(yī)囑和認(rèn)真寫好交班記錄; 住院醫(yī)師查房時有責(zé)任對實習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和各項檢查治療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和 糾正,以保證病人的診療計劃及時全面地完成; 住院醫(yī)師對上級醫(yī)師的醫(yī)囑要認(rèn)真、及時地執(zhí)行; 四、三級查房考核細(xì)則詳見《浙江省臺州醫(yī)院三級查房考核標(biāo)準(zhǔn)》。 三、住院醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師 /醫(yī)師)查房:住院醫(yī)師實行 24 小時負(fù)責(zé)制。發(fā)現(xiàn)疑難重危病人,應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報,組織科內(nèi)有關(guān)人員會診; 主治醫(yī)師對本醫(yī)療組病人的診療計劃和各項醫(yī)療記錄的執(zhí)行或記載情況要認(rèn)真檢查,并督促下級醫(yī)師及時完成,密切觀察病情,根據(jù)病情變化及時修訂診療計劃; 主治醫(yī)師對科內(nèi)或院內(nèi)專家大會診醫(yī)囑或主任(或副主任)醫(yī)師醫(yī)囑均要認(rèn)真執(zhí)行。 18 浙江省臺州醫(yī)院 三級查房制度 一、主任(或副主任)醫(yī)師(首席醫(yī)師)查房: 主任(或副主任)醫(yī)師是醫(yī)療工作中的重要指導(dǎo)者、責(zé)任者,應(yīng)經(jīng)常巡視本科內(nèi)或本病區(qū)危重病人,并要定期進(jìn)行查房和做到以下幾方面: 主任(或副主任)醫(yī)師每周全面查房一次,各級醫(yī)生及護(hù)士長、首席護(hù)士必須參加; 主任(或副主任)醫(yī)師查房時,重點巡視疑難危重病人、診斷不明病人,并及時明確地提出診療方案,指導(dǎo)和督促其診療方案的執(zhí)行; 主任(或副主任)醫(yī)師查房時,有責(zé)任對下級醫(yī)師的各項診療計劃和各項醫(yī)療記錄及時進(jìn)行認(rèn)真審查,對于不恰當(dāng)?shù)脑\療措施予以及時糾正; 發(fā)現(xiàn)特別疑難病例應(yīng)及時請科內(nèi)或科外有關(guān)專家進(jìn)行會診; 二、主治醫(yī)師(主管醫(yī)師)查房:主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的醫(yī)療工作。 3. 胸腹水穿刺術(shù)、腰穿、恥骨上膀胱穿刺術(shù)及其它部位骨髓穿刺術(shù),經(jīng)主治或以上醫(yī)師審批同意,由住院醫(yī)師操作。 二、內(nèi)科有創(chuàng)操作審批 1. 心包穿刺術(shù)、胸骨骨髓池穿刺術(shù)、小腦延髓池穿刺術(shù)、膽道介入診斷治療、射頻消融術(shù)及經(jīng)血管放射介入診斷治療由副主任或以上醫(yī)師審批同意,主治或以上 醫(yī)師進(jìn)行操作。 正副主任醫(yī)師指導(dǎo)三類手術(shù),主持四類手術(shù),不斷開展新項目。 高年資住院醫(yī)師(大學(xué)畢業(yè)三年以上,大專畢業(yè)四年以上,中專畢業(yè)五年以上):以熟練開展二類手術(shù)為主,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展三類手術(shù)。 (三)各類手術(shù)審批者的職責(zé) 17 手術(shù)審批者應(yīng)對病人的手術(shù)指征、手術(shù)方式及所選擇手術(shù)時機負(fù)責(zé); 手術(shù)審批者應(yīng)對手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行嚴(yán)格審核; 符合手術(shù)資格的醫(yī)師在實施審批通過的手術(shù)發(fā)生意外時,未請示手術(shù)審批者的,所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé);曾請示手術(shù)審批者,應(yīng)由手術(shù)審批者負(fù)責(zé); 手術(shù)審批者須做好各自審批權(quán)密碼的保管工作,不得給他人使用,對簽署的各類手術(shù)應(yīng)負(fù)完全責(zé)任;各手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)審批者術(shù)前必須親自診察了解病人,在手術(shù)審批欄有親筆簽名,并確定參加手術(shù)人員名單。 無家屬,需急診搶救的手術(shù)。 重要器官移除:單腎切除;陰莖切除;未生育者:子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件(卵巢)、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除;膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸 2/3 以上切除、上下頜骨切除 2/3 以上嚴(yán)重影響面容。 新開展手術(shù):如新開展的介入治療。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生口頭匯報,事后補批。一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批、主簽 ;三、四類手術(shù)由副主任以上醫(yī)師或科主任審批、主簽;手術(shù)審批者外出,尤其是四類手術(shù)主簽外出時,應(yīng)及時通知電腦室暫時 隱藏其審批權(quán)密碼,由科主任根據(jù)工作需要授權(quán)副簽臨時手術(shù)審批;主簽回院后,副簽的四類手術(shù)審批權(quán)自然終 止。 一、外科手術(shù)審批 (一)手術(shù)分類及手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)分類參照《全國醫(yī)療服務(wù)項目新手術(shù)類別》為標(biāo)準(zhǔn)。 交接班內(nèi)容:危重病員、新病人、手術(shù)病人、術(shù)后三天的病人、疑難病人及發(fā)生特殊情況的其他病人。 每日晨,值班醫(yī)師在晨會上將病員情況重點向科室報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。聯(lián)系工作、會議(僅限于院內(nèi)),必須向值班護(hù)士說明去向。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查、書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)交清危重病員的病情、處理事項及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到達(dá)科室,接受各級醫(yī)師交班的各項醫(yī)療工作。 死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上,由科主任簽字。 死亡病例討論應(yīng)專冊登記,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見 14 及從中 吸取的教訓(xùn)等。 四、死亡病例 討論 為提高醫(yī)療質(zhì)量,及時總結(jié)診療經(jīng)驗,病人死亡后,科室要在 1 周內(nèi)完成死亡病例討論。 手術(shù)人員安排,嚴(yán)格按照各級醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行,各級醫(yī)生超范圍手術(shù),需報請科主任批準(zhǔn)。夜急診時,須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。術(shù)前討論專冊登記,并記錄在病歷中。 術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前 3 天進(jìn)行。主刀、一助醫(yī)師必須參加。 根據(jù)手術(shù)類別進(jìn)行分級討論。 重危疑難病例討論應(yīng)專冊登記,并詳細(xì)記錄在病歷中,內(nèi)容包括:簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。根據(jù)病人病情的需要,急診科有權(quán)越級呼叫高年資值班醫(yī)師參加會議。 組織全院性大會診時,各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會診。 在討論中,要發(fā)揚民主,各抒己見,最后由科主任集中歸納,提出進(jìn)一步診療計劃。醫(yī)務(wù) 部統(tǒng)一組織全院性大會診,必要時可邀請外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會診。 討論會由科主任主持,必須有各級醫(yī)師參加,可安排在查房后進(jìn)行討論。 二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中,必須建立重危、疑難病例討論制度。 出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容: (1)診斷不明的病例; (2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴(yán)重并發(fā)癥的病例; (3)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例; (4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例; (5)自動出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例; (6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案(歷),包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷; (7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。 12 浙江省臺州醫(yī)院 臨床 病例討論制度 一、出院病例、病案質(zhì)量討論 臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會,其中至少包括 4 個病例和 2 份出院病案。 涉及多科疾病患者的收治,應(yīng)根據(jù)主要疾病決定收住科室。 若發(fā)現(xiàn)患者純屬他科疾病, 門診病人應(yīng)詳細(xì)告知患者就診科室,住院病人應(yīng)主動邀請相關(guān)科室會診,并詳細(xì)詢問病史、體格檢查、寫好住院病歷后,轉(zhuǎn)入相關(guān)科室,不得擅自涂改科別或讓患者去聯(lián)系科室,不許推諉病人。 二、首診負(fù)責(zé)制 “門診醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制”,是指門診醫(yī)生對自己首次接診的病人要全面負(fù)責(zé)病歷書寫和必要的診斷治療過程, 而首次接待該患者的科室和醫(yī)生為首診科室和首診醫(yī)生。 窗口工作 人員對患者及家屬提出問題的解釋要耐心細(xì)致、準(zhǔn)確到位,不得推諉、含糊不清;對特殊客戶要提供“服務(wù)指南”或(和)導(dǎo)診引導(dǎo)。 首問責(zé)任人應(yīng)語言文明、禮貌相待,熱情回答患者及家屬提出的問題,靈活運用“請、您好、對不起、謝謝、再見”等文明用語。 10 浙江省臺州醫(yī)院 首問(診)負(fù)責(zé)制 為強化服務(wù)意識和責(zé)任意識,改善服務(wù)態(tài)度,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減少不必要的醫(yī)療糾紛,樹立良好的社會形象,特制定首問(診)責(zé)任制。 為節(jié)約資源,非急診的全院性會診一般安排在下午 3 時以后舉行。 會診前 5 分鐘到達(dá)會診地點。 會診醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時到達(dá)會診地點, 參加會診工作。 科主任要及時督查會診結(jié)果的落實情況。 申請科室主任必須安排好全院性會診負(fù)責(zé)人,主要負(fù)責(zé)會診資料準(zhǔn)備和接待工作,需提前準(zhǔn)備好討論病歷及影像學(xué)資料,提前 5 分鐘到達(dá)會診地點接待會診醫(yī)師,做好討論記錄等。填寫項目包括病人姓名、床號、受邀科室、時間、地點等,填寫完畢后發(fā)至醫(yī)務(wù)部郵箱 ( ),同時電話告知( 3026 或 89609)。為提高會診效率,經(jīng)討論決定,對全院性會診作如下規(guī)定,希遵照執(zhí)行。 會診醫(yī)師在會診時私自接受
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