【正文】 激動劑。 清除半衰期較短，為 ；主要代謝物為去甲羥考酮和 3葡萄糖醛酸甙，雖具藥理活性，但量少，對臨床影響甚微，因此未出現(xiàn)嗎啡的幻覺、譫妄副反應(yīng)。 一般起始 10mg q12h 口服，用藥 ～ 2天內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如 疼痛控制則維持；疼痛不能控制，按 3050%比例增加劑量；需要減量，按 3050%比例遞減。 59 奧施康定片劑延遲釋放的機制 延遲釋放的機制 : AcroContinTM 釋放系統(tǒng) 雙相釋放系統(tǒng) . 奧施康定片劑釋放機制示意圖羥考酮 丙烯酸樹酯丙烯酸樹脂包被的羥考酮顆粒高級脂肪酸形成大顆粒大顆粒壓成片片劑表面的羥考酮溶解聚合物和脂肪酸減緩液體深入藥片中灰色 : 進(jìn)入體液的羥考酮藍(lán)色：體液進(jìn)入基質(zhì)羥考酮緩慢地從基質(zhì)中 釋放60 ACROCONTINTM技術(shù)保證奧施康定雙相釋放和吸收 即釋相：部分藥物快速釋放 控釋相：其余藥物精確、緩慢釋放 克服普通控釋藥物達(dá)峰時間長，起效較慢的缺點； 長久維持有效、平穩(wěn)的血藥濃度。 58 羥考酮控釋片 羥考酮是從生物堿蒂巴因提取的半合成阿片類止痛藥，為純阿片受體激動劑，無封頂效應(yīng)。滴定的維持劑量是其能完全控制疼痛達(dá) 12小時的劑量。避免了即釋制劑血藥濃度曲線呈波浪形大幅波動，對持續(xù)緩解癌痛、減少用藥次數(shù)、減少藥物依賴和耐受的發(fā)生具有重要意義。 美施康定 56 患者服用藥物后，消化液可逐層溶解、分離包被藥片的各層，暴露出纖維基質(zhì)與藥物活性成分的混合物。 55 利用 先進(jìn)的制藥工藝 （ CONTINTM） ，保證了其 成為真正持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛的口服嗎啡制劑 — 原理是 將藥物活性成分與纖維素基質(zhì)制成對水及其它溶劑具有選擇水溶性的混合物?？烧{(diào)整嗎啡劑量，直至產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛效果。用藥后立即對疼痛緩解作出評價，直至選出合適的劑量，完全控制疼痛。睡前可增加 50%～ 100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。如給藥后 4小時內(nèi)不能止痛可按起始量增加 60%重復(fù)給藥直至不痛，多數(shù)病人 24小時可測出需要量和固定量，長期服藥即按此給藥。對頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識減退等不能口服患者，美施康定還能直腸給藥。阿片受體上有硫酸腦苷酯 (含硫酸酯基 )結(jié)構(gòu)，可與硫酸嗎啡進(jìn)行高親和力結(jié)合，導(dǎo)致效果增強。緩釋片為美菲康 (30mg／片 )，長效劑型，每 12小時給藥一次。 51 ?第一代嗎啡 (1805年 )嗎啡單體，極不穩(wěn)定； ?第二代嗎啡 (1874年 )醋酸嗎啡，穩(wěn)定性差； ?第三代嗎啡 (1914年 )酒石酸嗎啡，穩(wěn)定性 較差； ?第四代嗎啡 (1934年 )鹽酸嗎啡，穩(wěn)定性提高，但仍不夠理想。其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。使用最大劑量每次可 45片，每 46小時一次。 ?丙氧氨酸 (達(dá)寧：丙氯氨酚 50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。 對中、重度疼痛的緩解率均為 82%。 ?強痛定應(yīng)用廣泛 (60mg、 90mg／片 )， 6090mg每 68小時一次口服；或 50mg、 100mg／支，每 8小時肌注 50100mg。 ?雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的 2倍，且副作用不大于可待因。 46 用于中度癌痛的弱 阿片類藥物 種類 藥物 每次推薦劑量 mg/46h 給藥途徑 主要 ADR 推薦藥物 可待因 30－ 60 口服 便秘、嘔吐 雙氫可待因 60/12h 口服 頭昏、便秘、嘔吐 主要藥物 曲馬多 50100 口服 頭昏、惡心、嘔吐、多汗 100200/68h 肌注 氨酚待因 1－ 2片 口服 便秘、肝損害頭昏、惡心、嘔吐 可選擇藥物 強痛定、 氨酚待因 Ⅱ 號、丙氧氨酚等 47 ?可待因 (30mg／片 )止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其 30mg60mg作用與 。 ?美舒寧是一種有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性的化合物，為高度選擇性 COX2抑制劑，消化道副作用較其他 NSAID小。 45 ?消炎痛臨床上常用， 25mg每 68小時一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，消炎痛栓劑可直腸給藥。 ?撲熱息痛止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。研究結(jié)果顯示， COX－ 2特異性抑制劑在與傳統(tǒng) NSAID止痛消炎作用相似的情況下，可以使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)的危險性降低 54％，消化道出血的危險性降低 62％。因此， COX－ 2特異性抑制劑具有與傳統(tǒng) NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的 NSAID。 新研制環(huán)氧化酶－ 2（ COX－ 2）特異性抑制劑。 ?長期大劑量服用 NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎毒性等不良反應(yīng)的危險性明顯增加。 ?與阿片類藥物相比較， NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng) －“天花板”效應(yīng)。 對于某些類型的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子釋放顯著增加的疼痛， NSAID還具有特殊的抗炎性因子作用。這類藥物還可能直接作用于脊髓，水平降低機體對脊髓 P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過度敏感性。 在國內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加強宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。 而嗎啡止痛效果好 ， 副作用少 ， 無極量 ， 可隨時加量；有多種給藥途徑：口服 、 直腸 、 陰道 、 靜脈 、 皮下 、 肌肉 、 硬膜外 、 蛛網(wǎng)膜腔；對嗎啡的研究比較全面 ， 阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒；價格便宜 ， 購買容易 。 36 臨床上用 哌替啶 只能暫緩解疼痛 ， 而做不到長期堅持用藥以達(dá)到無痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的 。 35 反復(fù)使用哌替啶導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，中樞神經(jīng)受毒害后會引起神志不清，煩躁不安，肌陣攣，震顫或癲癇大發(fā)作等；有明顯的心理依賴性；還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功能受損害，更使藥物清除速度減慢，加重毒性作用。它止痛作用時間可維持 ，嗎啡為 46小時，若要得到與每 4小時注射嗎啡 10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶 100— 150mg，每 3小時 1次。 33 五、 注意具體細(xì)節(jié) 對應(yīng)用止痛藥的患者應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，盡可能使患者在獲得最佳療效的同時副反應(yīng)最小。 ?提高 單次用量（ elevate,E） 若病人鎮(zhèn)痛效果不理想，則 24小時后應(yīng)提高每日用量，一般情況下應(yīng)通過增加每日給藥劑量而非給藥頻率來實現(xiàn)。速效嗎啡具體增量與此一樣。 ?增加 每日劑量（ increase,I） 臨床試驗表明，相當(dāng)一部分癌痛患者需通過劑量調(diào)整才能獲得滿意疼痛控制。 若即往口服普通嗎啡片的患者改用嗎啡控釋片時，應(yīng)在給予控釋片初始劑量同時給予最后一次劑量的嗎啡普通片。 30 劑量滴定的兩個步驟 ?確定初始劑量：大多數(shù)患者普通嗎啡每次5mg－ 10mg，每 4小時一次；為持續(xù)控制痛疼及避免夜間服藥引起的不便，最后一次用藥應(yīng)增加 50%或者 100%的劑量。理論上講，能使疼痛得到控制而無大的副反應(yīng)的劑量就是合適的劑量。 28 三、 按時給藥 按藥物有效時間間隔給藥，即下一次劑量在前次劑量效果消失前給予，維持有效血藥濃度，如每 4小時給藥一次，而