【正文】 ，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。 盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過(guò)量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵?lèi)鎮(zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。 85 因此美國(guó)的有關(guān)法規(guī)規(guī)定“在沒(méi)有其他有效的治療措施時(shí) ,醫(yī)生可以給疼痛患者使用麻醉性藥物”。 在推行 WHO癌癥三階梯止痛原則之前 ,我國(guó)的阿片類(lèi)藥物醫(yī)療用藥消耗量極低 ,居國(guó)際麻管局統(tǒng)計(jì)國(guó)家的倒數(shù)第 2位。 94 阿片類(lèi)管理政策不斷調(diào)整完善 ?要求政府制定和實(shí)施藥品（尤其是阿片類(lèi)止痛藥）供應(yīng)與管理的政策，必須符合藥品供應(yīng)與管理的平衡原則，以確保正常醫(yī)療用藥，防止藥物濫用。 98 隨著癌癥疼痛治療進(jìn)展，近年來(lái)國(guó)際上推出了疼痛治療新概念，即規(guī)范化疼痛治療（ Good Pain Management， GPM）。但是 ,由于我國(guó)人口眾多 ,發(fā)展不平衡 ,癌痛治療工作的普及和深入還有待發(fā)展。 92 我院止痛用麻醉藥品年使用量 藥品 年份 鹽酸嗎啡注射液 10mg/支 美施康定（合） 30mg 10片 雙克因（合） 60mg 10片 1999年 500 380 0 2022年 720 500 30 2022年 2022 850 60 2022年 2022 840 75 93 癌癥疼痛治療知識(shí)不斷更新、規(guī)范和普及 ?針對(duì)推行癌癥三階梯止痛治療原則的經(jīng)驗(yàn)及臨床醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 不少?lài)?guó)家都對(duì)癌癥疼痛治療指南進(jìn)行了修改。 88 ?抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、白憂解、用來(lái)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改變心情，使用劑量低于治療抗抑郁癥的劑量。相反，哌替啶的消耗量減少了 35％。 81 成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān) ,直接靜脈注射使血藥濃度突然增高 ,易于導(dǎo)致成癮。 難以控制對(duì)該類(lèi)藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需的劑量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些臨床情況時(shí)，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┦窃\斷阿片類(lèi)藥物過(guò)量的一種有用的征兆?？紤]給予氯丙嗪 10mg口服，每 6小時(shí)必要時(shí)；硫乙拉嗪 10mg口服，每 6小時(shí)必要時(shí)；氟哌啶醇 ，每 68小時(shí)或甲氧氯普胺 1020mg口服， 6次 /日。在血液中，芬太尼的血漿蛋白 (白蛋白、糖蛋白、脂蛋白 )結(jié)合率高 (84%)，表觀分布容積很大 (200L)。 62 藥物吸收呈雙相吸收峰， 38%的羥考酮即刻釋放快速吸收迅速鎮(zhèn)痛（ 1小時(shí)以?xún)?nèi)），62%的羥考酮緩慢釋放慢速吸收持續(xù)鎮(zhèn)痛（ 12小時(shí)）。 57 常規(guī)初始劑量為每 12小時(shí) 30mg，觀察 1－ 2天疼痛無(wú)緩解時(shí)可根據(jù)需要進(jìn)行個(gè)體劑量滴定，每 24小時(shí)一次，每次按 3050%劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。 嗎啡合劑 (Brompton合劑 )配方，鹽酸嗎啡 15 mg+可卡因 100mg+90%乙醇 2m1+糖漿 4m1再加氯仿水至 15m1，用法是每 4小時(shí)一次，每次 1520 m1。緩釋片為路泰 (30mg／片 )，控釋片為美施康定 (30mg／片 )，均為長(zhǎng)效劑型，每 12小時(shí)給藥一次。 49 用于中、重度癌痛的強(qiáng) 阿片類(lèi)藥物 種類(lèi) 藥物 每次推薦劑量 mg/46h 給藥途徑 主要 ADR 推薦藥物 嗎啡 5－ 30 口服 便秘、嘔吐 10 肌注 低血壓、暈厥、縮瞳 主要藥物 美散痛 520 口服 便秘、惡心、嘔吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜 哌替啶 50－ 100 口服 惡心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 可選擇藥物 丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃 等 50 嗎啡及其控、 緩釋制劑 嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等 )。雙氫可待因控釋片(雙克因 )可每 12小時(shí)服用一次。撲熱息痛控釋片 (泰諾林控釋片 )650mg／片，一次服用 2片，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá) 8小時(shí)。 42 NSAID類(lèi)藥物應(yīng)用進(jìn)展 限制 NSAID用量，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn) , 將 NSAID的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用量的 ～ 。 38 三階梯止痛治療的藥物選擇 39 用于輕度癌痛的 非阿片類(lèi)藥物 種類(lèi) 藥物 每次推薦劑量 mg/46h 給藥途徑 主要 ADR 推薦藥物 阿司匹林 250－ 1000 口服 胃腸功能紊亂、便血，血小板功能障礙、過(guò)敏等 主要藥物 撲熱息痛 5001000 口服 肝、腎毒性 布洛芬 200400 口服 胃腸道刺激、血小板減少 吲哚美辛 25－ 50 口服 胃腸道刺激 可選擇藥物 消炎痛控釋片、 奈普生、高烏甲素、去痛片 40 非甾體類(lèi)抗炎藥 機(jī)理為 抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故其對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶的 4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。劑量增加幅度開(kāi)始可為前次劑量的 50%100%，以后應(yīng)改為 33%50%，如嗎啡控釋片具有增量情況為： 30mg/日或 60mg/日 90mg/日120mg/日 180mg/日 240mg/日 300mg/日 400mg/日 500mg/日。 29 四、 用藥個(gè)體化 阿片類(lèi)藥物的用藥劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，初次給藥時(shí)需劑量滴定，而無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量。 24 人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講， 100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類(lèi)藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類(lèi)藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。 20 WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療 (Who:CancerPainRelief, Genf 1986) +非阿片類(lèi) +輔助藥 3. 強(qiáng)阿片類(lèi) +非阿片類(lèi) +輔助藥 +輔助藥 嗎 啡 (緩釋 ) 羥考酮 (緩釋 ) 芬太尼 (經(jīng)皮 ) 疼痛持續(xù)或加重 可待因 雙氫可待因 曲馬多 疼痛持續(xù)或加重 乙酰水楊酸 安乃近 撲熱息痛 21 WHO在 2022年頒布的 《 國(guó)家麻醉藥品管制政策平衡原則 》 中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類(lèi)止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。 掌握癌癥疼痛產(chǎn)生的機(jī)理、分類(lèi)、程度以及能正確地對(duì)癌痛治療進(jìn)行評(píng)估是應(yīng)用 三階梯止痛治療 原則的基礎(chǔ)和前提。 8 疼痛治療的實(shí)施 ?疼痛治療是支持治療的一部分，在癌癥診斷初期即應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行治療并且貫穿于整個(gè)病程，而不應(yīng)認(rèn)為是晚期癌癥的姑息治療。 5 ? 疼痛會(huì)使患者感到不適，影響患者的活動(dòng)、情緒和日常生活；劇烈的或持久性疼痛，常使患者遭受種種痛苦，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致生理功能紊亂，引發(fā)疼痛性休克；隨著癌腫擴(kuò)散，疼痛進(jìn)行性加重，不僅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安寧