【正文】 液中的活性物質在一定程度上保持恒定。 82 軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物 治療中的正常生理反應 ,不同于“成癮性”。“成癮性”是一種行為綜合征 ,以精神依賴性和異常的藥物相關行為為特征。不能僅僅因為慢性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥就把他們當作成癮者。如果不能區(qū)分“成癮性”和軀體依賴性 ,將會導致疼痛病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的痛苦。 83 阿片類藥濫用 人們擔心阿片類藥物在癌癥疼痛及醫(yī)療中的廣泛應用會導致阿片類濫用 。美國的藥物濫用警告網絡（ Drug Abuse Warning Network, 簡稱 DAWN系統(tǒng)）回顧性調查分析發(fā)現 1990～1996年全美嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等 4種阿片類藥物的消耗量分別增長 59％、 27％、 23％和 19％。相反，哌替啶的消耗量減少了 35％。 84 然而 , 在此期間除嗎啡濫用人數略有所增加（從 838人增至 865人 ,增加 3％） , 其他阿片類止痛濫用人數明顯減少：芬太尼從 59人減至 24人 ,減少 59％；羥考酮從 4526人減至3190人 ,減少 29％；氫嗎啡酮從 718人減至 609人 ,減少 15％；哌替啶從 1335人減至 806人 ,減少 39％。此外， 1996年阿片類藥物濫用人數僅占所有藥物濫用人數的 ％ ,也較 1990年（ ％）降低。調查結果顯示，阿片類止痛藥醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥濫用的危險。 85 因此美國的有關法規(guī)規(guī)定“在沒有其他有效的治療措施時 ,醫(yī)生可以給疼痛患者使用麻醉性藥物”。 為了促進阿片類止痛藥的醫(yī)療應用 ,WHO 藥物依賴性專家委員會發(fā)表聲明 :建議通過對醫(yī)務工作者 (護士、藥劑師、醫(yī)生 )、保健機構和全體公眾的教育來促進合理地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 ,以保證需要的患者得到充分的治療。 86 用于癌癥止痛的輔助 藥物 種類 藥物 常用劑量（ mg） 給藥途徑 主要 ADR 抗抑郁藥 阿米替林 10－ 20/睡前，嚴重者 150－ 200 口服 口干、便秘、尿潴留、精神錯亂 抗驚厥藥 卡馬西平 100－ 400， 1天 2次 口服 頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、共濟失調、精神錯亂 抗焦慮藥 安定 510， 1天 2－ 3次 口服 嗜睡、共濟失調 皮質類固醇 強的松 10， 1天 3次 口服 水鈉潴留、消化道出血 87 ?一般對于神經性疼痛，由于嗎啡阿片類藥物療效差，應輔以抗驚厥藥，抗抑郁藥或皮質類固醇； ?抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英納，可抑制自發(fā)性神經元放電，有效地用于特種神經痛如撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛。 ?對于癌痛伴發(fā)的心理紊亂 (如恐懼、焦慮、抑郁等 )，可適當先用抗抑郁藥。 88 ?抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、白憂解、用來鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改變心情，使用劑量低于治療抗抑郁癥的劑量。 ?皮質類固醇激素，可用以減輕周圍神經水腫和壓迫以及顱高壓等情況，并能改善心情和刺激食欲。 ?氯丙嗪能減輕焦慮，還有止吐和抗精神病癥的作用。 89 三階梯止痛治療的現狀與展望 90 WHO提出的觀念：一個國家嗎啡的消耗量是反映疼痛治療進步的一項重要指標。 在推行 WHO癌癥三階梯止痛原則之前 ,我國的阿片類藥物醫(yī)療用藥消耗量極低 ,居國際麻管局統(tǒng)計國家的倒數第 2位。通過學習和掌握原則， 目前癌性疼痛中阿片類藥物已較廣泛應用，但在非癌性疼痛中尚未得到足夠的應用。 越來越多的癌痛患者得到合理止痛治療 91 經過 10余年努力 ,我國的嗎啡醫(yī)療消耗量從 1983年的 7kg/年 (人均消耗量 ) 升至 2022年的 253kg/年 (人均 ),年消耗總量增長 35倍 (人均消耗量增長 倍 )。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增長 ,可待因從 80年代的 395kg/年升至 2022年的4200kg/年 ； 芬太尼從 1995年的 236g/年升至 2022年的 1607g/年。 92 我院止痛用麻醉藥品年使用量 藥品 年份 鹽酸嗎啡注射液 10mg/支 美施康定（合） 30mg 10片 雙克因（合） 60mg 10片 1999年 500 380 0 2022年 720 500 30 2022年 2022 850 60 2022年 2022 840 75 93 癌癥疼痛治療知識不斷更新、規(guī)范和普及 ?針對推行癌癥三階梯止痛治療原則的經驗及臨床醫(yī)療中發(fā)現的問題， 不少國家都對癌癥疼痛治療指南進行了修改。新的癌癥疼痛治療指南更具指導性，同時也更具可操作性。 ?中國抗癌協會、全國癌癥姑息治療及康復專業(yè)委員會、CSCO、 各省市腫瘤專業(yè)學會組織及制藥企業(yè)積極參與癌癥疼痛知識更新的繼續(xù)教育學習班及學術活動。 ?全國各省市地區(qū)舉辦各種推行 WHO癌癥三階梯止痛治療原則的學習班、專題學術研討會和病例討論會。 94 阿片類管理政策不斷調整完善 ?要求政府制定和實施藥品（尤其是阿片類止痛藥）供應與管理的政策，必須符合藥品供應與管理的平衡原則，以確保正常醫(yī)療用藥，防止藥物濫用。 ?我國衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局針對我國實際情況， 對 阿片類鎮(zhèn)痛藥品供應與管理政策是 由 “限量供應 ” 制 —1995年 “ 計劃供應 ” 制 —2022年 “ 備案供應 ” 制。對阿片類鎮(zhèn)痛藥品處方政策 是 調整 和放寬了限量。 95 我國推行 WHO癌癥三階梯止痛原則的 15年努力已初見成效 ,數十萬癌癥疼痛患者從中受益。但是 ,由于我國人口眾多 ,發(fā)展不平衡 ,癌痛治療工作的普及和深入還有待發(fā)展。以嗎啡人均消耗量為例 ,盡管我國的嗎啡醫(yī)療消耗量增長了 30余倍 (2022年人均用量升至 ),但與經濟發(fā)達國家水平 (10mg/年 )及中等發(fā)達國家水平 (1mg/年 )相比還相距甚遠。進入 21世紀 ,臨床疼痛治療學已進入規(guī)范化疼痛處理、循證疼痛醫(yī)學和個體化治療的發(fā)展階段。 96 2022年 部分國家麻醉藥品消耗量 (KG) 藥品 國家 可待因 嗎 啡 度冷丁 芬太尼 (G) 英 國 20523 1243 402 5525 瑞 士 3644 151 49 994 法 國 19786 2082 12 17548 美 國 30549 8498 6844 167980 日 本 2264 793 47 694 新 加 坡 2135 8 15 53 香 港 1315 18 30 68 中 國 3870 162 2361 667 全 球 168169 20932 13663 306337 97 工作需努力的幾個方面 ?進一步加強癌痛治療知識宣傳教育； ?進一步解除阿片類藥物 “ 成癮恐懼癥 ” 思想束縛 ,重視癌痛患者獲得足夠止痛治療的權利 ； ?進一步推行和完善規(guī)范化疼痛治療工作 ； ?進一步研制更方便和安全止痛新藥及新劑型 。 98 隨著癌癥疼痛治療進展，近年來國際上推出了疼痛治療新概念，即規(guī)范化疼痛治療（ Good Pain Management， GPM）。 GPM的主要目標是：持續(xù)有效地緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應；最大限度減輕疼痛及治療給病人帶來的心理及精神的負擔；最大限度地提高癌癥疼痛病人的生活質量。 99 100