【正文】 14) 橋體軸面應(yīng)按缺失牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)，正確恢復(fù)唇頰側(cè)的外形凸度，在咀嚼食物時(shí)，排溢的食物對(duì)軟組織起到生理性按摩作用，保證組織健康。12) 橋體齦端與黏膜之間應(yīng)保持良好接觸，既無(wú)間隙存在，又無(wú)過(guò)緊壓迫黏膜，這樣食物殘屑不會(huì)滯留。10) 舌側(cè)齦端盡量縮小，減少接觸面積，并擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，有利于保持清潔。接觸式橋體，在不影響美觀的前提下，應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積，使接觸面積小于原天然牙頸部的橫截面積。7) 適當(dāng)縮短橋體牙合面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑，加大橋體與固位體之間舌外展隙，也可以減少橋體牙合面的接觸面積，減輕牙合力。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定，一般為缺失牙寬度的1/2～2/3。5) 應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的早接觸，同時(shí)牙合面的舌側(cè)邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝，也可減輕橋體所承受的牙合力。3) 橋體牙合面應(yīng)形成頰溝與舌溝，以及橋體與固位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙，便于排溢食物。橋體制作要求如下1) 橋體牙合面的形態(tài)應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損程度以及對(duì)牙合牙的咬合關(guān)系來(lái)恢復(fù)。（3） 取咬合記錄，并轉(zhuǎn)移至牙合架。用硬石膏灌模，然后用代型釘形成可卸式模型。（2） 印模及灌模：要求印模必須準(zhǔn)確、完整、清晰。然后按固定橋共同就位道要求，再進(jìn)行基牙牙體預(yù)備。以取得各固位體之間的共同就位道，同時(shí)應(yīng)注意增強(qiáng)固位體的固位力。2. 修復(fù)步驟（1） 基牙牙體預(yù)備：參照牙體缺損修復(fù)，按固位體的要求進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備后所有基牙相應(yīng)軸面彼此平行，無(wú)倒凹，各軸面略向牙合方或切端聚合2176。（4） 咬合關(guān)系應(yīng)基本正常，缺牙區(qū)對(duì)矜牙如略有伸長(zhǎng)者需調(diào)牙合，基牙如有傾斜、移位、扭轉(zhuǎn)或錯(cuò)位者，牙體預(yù)備將影響牙髓時(shí)，則必須做完善的根管治療。（2） 檢查缺牙區(qū)拔牙傷口愈合狀況，缺牙間隙大小、牙槽嵴及口腔粘膜等情況。10. 拔牙創(chuàng)未愈合，牙槽嵴吸收未穩(wěn)定者。8. 缺牙區(qū)鄰牙傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者。6. 缺牙區(qū)鄰牙牙髓已有病變，未經(jīng)治療者。4. 缺牙區(qū)鄰牙臨床牙冠較短，通過(guò)樁核也無(wú)法達(dá)到固位體的固位力者。2. 缺牙較多，余留牙無(wú)法承受固定義齒牙合力者。12. 患者能接受牙體制備并能合作者。10. 缺牙區(qū)拔牙創(chuàng)口完全愈合，一般在拔牙后3個(gè)月。9. 缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂粘膜至對(duì)牙合牙牙合面有正常的牙合齦距離。7. 缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙齦健康，無(wú)進(jìn)行性炎癥；牙周膜無(wú)炎癥，根尖周無(wú)病變；牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，牙槽骨沒(méi)有吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，并為停滯性水平吸收的可選用固定橋修復(fù)。6. 缺牙區(qū)鄰近牙齒以有活力的牙髓最佳。5. 缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙根應(yīng)粗長(zhǎng)、穩(wěn)固，以多根牙的支持最好，不應(yīng)存在病理性松動(dòng)。4. 缺牙區(qū)臨近牙齒的臨床牙冠高度適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。如缺失牙在2個(gè)以上，為大間隙缺失，基牙必須有足夠的支持力量才能適合固定義齒修復(fù)。能滿足基牙條件的老年患者也可選固定義齒。6. 前牙烤瓷樁核冠的鑄造核或成品核不宜過(guò)大，否則影響瓷層美觀和咬合。4. 樁核根外段的外形應(yīng)按全冠牙體預(yù)備的要求制備形態(tài)，并在粘固前做加強(qiáng)粘接強(qiáng)度的處理。否則，宜多采用酸蝕復(fù)合樹(shù)脂技術(shù)充填較好。【注意事項(xiàng)】1. 去盡齲壞的牙體組織，防止修復(fù)出現(xiàn)繼發(fā)齲。根管粘固前的消毒通常是用75%酒精消毒，三用氣槍吹干，樁核冠仔細(xì)消毒后進(jìn)行粘固。通常是放75%酒精棉球，以氧化鋅暫封。 樁核冠粘固前，還應(yīng)對(duì)根管做嚴(yán)格消毒處理。5. 粘固臨床上多數(shù)樁核冠脫落的病例和創(chuàng)傷牙合與粘固不良有關(guān)。4. 冠的制作（1） 烤瓷冠的制作。粘固時(shí)注意各部件就位順序及穩(wěn)定握持，常用玻璃離子粘固劑樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑等粘固。② 分體鑄造樁核：試戴時(shí)要按照就位道要求分先后順序就位，插銷樁一般高出主樁核牙合面約2mm。通常磨牙多根管或C形根管、剩余冠部牙體有一定高度且髓腔深度位于齦下時(shí)，可選擇僅使用銀汞合金核，即去除各根管口下2mm牙膠，直接銀汞合金充填成核。應(yīng)根據(jù)全冠預(yù)備體要求堆塑樹(shù)脂核。iii. 插銷式分體樁制作：在工作模型上用預(yù)成熔模樁（一般為聚酯或可熔塑料）插入次根管內(nèi)，占據(jù)根管空間，常規(guī)制作主樁及核的蠟型，核的軸面成形后取出預(yù)成熔模樁，雕刻蠟型的牙合面形態(tài)，預(yù)留冠的咬合空間，取出主樁核蠟型，分別包埋鑄造主樁核和次樁插銷，就位時(shí)先將主樁核就位，再插入次樁，調(diào)試合適后標(biāo)記出插銷的核內(nèi)長(zhǎng)度，送臨床試戴粘結(jié)。i. 多樁道印模：冠部牙體及根管預(yù)備完成后，先用螺旋輸送器將印模材料導(dǎo)入根管；插入提前準(zhǔn)備好的增力絲或印模樁；再將印模材料注入包繞印模樁，放入堆滿印模材料的托盤(pán)完成印模。灌模型，送技工室制作熔模。印模材料凝固后，順根管放向取下即可。② 鑄造樁的樁道印模：包括單樁道和多樁道印模。先在根管內(nèi)注入高流動(dòng)性印模材料，以螺旋輸送器將印模材料導(dǎo)入根管，然后插入印模樁，再用托盤(pán)承載外層印模材料完成印模。完成牙體及根管樁道預(yù)備后選擇相匹配的熔模樁插入根管內(nèi)，應(yīng)有一定的固位力，在其上用嵌體蠟堆出核的熔模即可進(jìn)行包埋鑄造。2. 樁核的印模和制作（1） 直接法制取樁核熔模① 常規(guī)樁核蠟型成形法：在根管內(nèi)與根面上涂一層液狀石蠟，吹薄，選合適粗細(xì)的嵌體蠟條烤軟插入根管內(nèi)并盡量充滿，用一金屬絲在酒精燈上烤熱后插入蠟的中央直達(dá)根管最底部，待蠟重新凝固后吹冷再放手，握著金屬絲將樁的熔模拔出，檢查是否完整，確信無(wú)誤后重放回根管內(nèi)，用蠟刀熔蠟，逐漸堆出核部熔模，確定無(wú)誤后，浸入水中漂浮或固定在蠟座上，送技工室包埋鑄造。一般選擇與髓腔內(nèi)壁方向較為一致的根管作主根管，其余根管作為次根管，形成可分離的兩半樁核或插銷式樁核，兩半樁核相互嵌合或插銷插入后即成為完整的預(yù)備體外形。磨牙如果缺損范圍在兩個(gè)軸壁以下可在近缺損區(qū)選擇一個(gè)根管預(yù)備為單樁道。i. 整體鑄造單樁道預(yù)備：根據(jù)根管長(zhǎng)度用最細(xì)的根管鉆預(yù)備至所需深度，再沿著根管外形適當(dāng)擴(kuò)大即可。② 鑄造金屬樁的樁道預(yù)備：包括整體鑄造樁的單樁道和分體鑄造樁的多樁道預(yù)備。如兩根或三根方向不一致，可先完成樁核，再完成冠修復(fù)。按根管方向，低速進(jìn)鉆并做提拉動(dòng)作將切碎的根管充填糊劑及牙膠帶出，根據(jù)牙根的長(zhǎng)度、外形、直徑，按設(shè)計(jì)要求選擇相應(yīng)型號(hào)根管鉆預(yù)備至所需樁道的工作長(zhǎng)度。③ 磨除薄弱牙體組織：以金剛砂車針磨除無(wú)支持的薄壁弱尖，修整磨平余留的根面，確定最終邊緣線，保證牙本質(zhì)肩領(lǐng)處牙體厚度不小于1mm?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 樁核的牙體預(yù)備（1） 冠部余留牙的牙體預(yù)備① 全冠的初始預(yù)備：按照全冠預(yù)備要求與方法進(jìn)行牙體預(yù)備，但此時(shí)不必作出齦溝內(nèi)邊緣，也不需精修。6. 原有樁冠發(fā)生冠樁折斷，斷樁無(wú)法取出，或雖取出但根管壁過(guò)薄，抗力形、固位形差者。4. 根管壁已有側(cè)穿，且伴有根、骨吸收和根管內(nèi)感染者。2. 有明顯根尖周感染和臨床癥狀，根管感染未能有效控制，痰管口未閉，且有分泌物者不得做樁核冠修復(fù)。這類患者的嚴(yán)重齲壞或缺損的前牙，應(yīng)盡可能保留活髓，必要時(shí)在根管治療后，可做暫時(shí)性的樁冠以維持缺隙。（5） 根尖周病變嚴(yán)重，或病變范圍大如有較大的囊腫，牙髓治療后，待尖周病變明顯縮小，或經(jīng)根尖周手術(shù)治療后，才考慮樁核冠修復(fù)。（4） 有瘺管的患牙，經(jīng)有效的根管治療，瘺管一般會(huì)愈合。（2） 外傷性牙折伴牙周膜擠壓傷或撕裂傷者，可能有根尖周反應(yīng)，根管治療后應(yīng)至少觀察1周。6. 做固定義齒的固位體的殘根殘冠。4. 錯(cuò)位牙、扭轉(zhuǎn)牙而非正畸適應(yīng)證者。2. 臨床牙冠重度缺損，斷面至齦下，牙周健康，但牙根有足夠的長(zhǎng)度，磨牙未暴露根分叉者。4. 如果臨時(shí)冠發(fā)生松動(dòng)脫落或崩裂等情況應(yīng)及時(shí)復(fù)診請(qǐng)醫(yī)生處理。2. 盡量用專用樹(shù)脂聚合壓力鍋或溫?zé)崴袒療崮蜃阅龢?shù)脂，減少樹(shù)脂固化后的殘留單體，減少齦刺激。但是由于丁香油可以阻礙樹(shù)脂的聚合，影響樹(shù)脂類粘結(jié)劑的粘結(jié)，現(xiàn)在有的臨時(shí)粘結(jié)水門(mén)汀中不含丁香油。⑤ 對(duì)永久粘結(jié)水門(mén)汀的粘結(jié)無(wú)不良影響。③ 對(duì)牙髓無(wú)刺激，或者具有保護(hù)作用。對(duì)臨時(shí)粘結(jié)水門(mén)汀有以下要求：① 有足夠的粘接力能使臨時(shí)冠粘固在牙體預(yù)備體上，在永久修復(fù)體戴入前不脫落。待完全凝固后，調(diào)磨，拋光。調(diào)和雙丙烯酸樹(shù)脂臨時(shí)修復(fù)體材料，在工作時(shí)間內(nèi)注滿牙體預(yù)備牙的成型陰模內(nèi)以及牙體預(yù)備體的周圍。（2） 使用雙丙烯酸樹(shù)脂臨時(shí)修復(fù)體材料牙體預(yù)備完成后制取印模，灌注模型。在模型上制作修復(fù)體的蠟型，常規(guī)裝盒，沖蠟、裝膠、熱處理，然后開(kāi)盒，打磨、拋光。2. 間接法在模型上完成臨時(shí)冠的制作，制作質(zhì)量較高，但操作較復(fù)雜，增加就診次數(shù)。3) 等待數(shù)分鐘，材料完全聚合凝固，從成型陰模內(nèi)取出臨時(shí)修復(fù)體。將成型陰模完全就位，穩(wěn)定約2～3分鐘，在材料呈橡膠狀時(shí)取出陰模。在模型上制取蠟型的印模，做為臨時(shí)修復(fù)體的成型陰模。（2） 使用雙丙烯酸樹(shù)脂臨時(shí)修復(fù)體材料1) 制作成型陰模① 若牙體預(yù)備前牙冠完整，則可以直接在口內(nèi)制取印模作為成型印模，最好使用橡膠類印模材料?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 直接法（1） 使用預(yù)成冠牙體預(yù)備完成后，選擇大小、形態(tài)相適合的預(yù)成冠，修改合適后用快速自凝樹(shù)脂口內(nèi)重襯，最后調(diào)磨，拋光完成。2. 要求耐磨、美觀的永久性修復(fù)的患者。7. 老年體弱患者或其他修復(fù)時(shí)機(jī)不成熟的患者暫時(shí)過(guò)渡性修復(fù)。5. 維持牙列完整性，改善患者外觀及發(fā)音。3. 預(yù)防牙移位。（六）樹(shù)脂全冠/臨時(shí)冠【適應(yīng)證】1. 保護(hù)牙體預(yù)備后暴露出的牙本質(zhì)不受有害刺激。4. 精修完成后的牙體表面應(yīng)光滑圓鈍，不允許軸壁上有任何尖銳棱角，以防止瓷冠受應(yīng)力而折裂。2. 采取間歇磨切手法，隨時(shí)用冷水噴霧降溫以保護(hù)牙髓，禁止在無(wú)水冷卻情況下高速、連續(xù)磨切牙體組織，特別是在牙頸部預(yù)備時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作。② 書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑（包括全瓷冠的使用和衛(wèi)生指導(dǎo)）。⑤ 如是臨時(shí)粘固，應(yīng)規(guī)定復(fù)診日期。③ 待粘固劑結(jié)固后，仔細(xì)去除牙面、齦溝、鄰間隙等處多余的粘接劑。必要時(shí)干燥。⑥ 打磨，拋光，消毒，干燥后待用（如需噴砂，超聲清洗，氫氟酸制劑酸蝕預(yù)備體和粘固面等步驟，則具體方法按生產(chǎn)廠家要求）。如有問(wèn)題應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整和修改，必要時(shí)應(yīng)返工重做。瓷冠與牙體頸緣密合良好，無(wú)明顯縫隙。④ 將瓷冠清潔后，在口內(nèi)試戴。② 在工作模型上檢查瓷冠的就位、穩(wěn)定、密合、鄰接、咬合等情況。瓷冠顏色是否與原比色一致。暫時(shí)冠也應(yīng)具有正常的解剖外形并高度拋光。粘接前應(yīng)注意清潔和消毒預(yù)備體及暫時(shí)冠。除包含患牙以外，還應(yīng)至少包括患牙近遠(yuǎn)中各一個(gè)完整鄰牙，方可交技術(shù)室制作。④ 用硬質(zhì)石膏及時(shí)灌注模型。③ 選擇專用的、精細(xì)印摸材如硅橡膠類等制取工作及對(duì)頜印模。3. 取印模及模型制作① 選一合適的局部義齒托盤(pán)。否則應(yīng)加以修改。⑤ 肩臺(tái)預(yù)備：用柱狀車針將牙頸部的唇、鄰、舌面磨成90”的肩臺(tái)，其肩臺(tái)寬度為1．0mm，各部連續(xù)一致，其高度一般平齊齦緣或齦緣稍下（2mm）。的圓滑斜面，而下頜牙應(yīng)預(yù)備成向唇側(cè)傾斜的斜面。上前牙鄰面消除倒凹并加約1．0mm肩臺(tái)的寬度，磨除1．9～2．3mm，下前牙鄰面磨除1．7～1．9mm。預(yù)備體兩鄰面軸壁向切端會(huì)聚2176。再選用適當(dāng)?shù)能囜槹创矫嫱庑尉鶆蚰コ?．2～1．5mm的牙作組織。再以適當(dāng)?shù)能囜樝嗦⊥恢笼l緣處的倒凹，并按照舌面解剖外形均勻磨除1．2～1．5mm的間隙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 口腔準(zhǔn)備 修整鄰牙及對(duì)頜過(guò)銳、過(guò)長(zhǎng)或形態(tài)異常又妨礙修復(fù)的牙尖及邊緣嵴。4. 牙冠缺損嚴(yán)重、過(guò)短或過(guò)小牙，牙體預(yù)備無(wú)法獲得足夠固位形、抗力形者。2．患者頜力過(guò)大，或因職業(yè)關(guān)系而易造成前牙牙折者。7．對(duì)金屬、樹(shù)脂修復(fù)體過(guò)敏的患者。5．錯(cuò)位牙、扭轉(zhuǎn)的前牙，不能作正畸治療者。3. 前牙牙冠因失活、氟斑牙、四環(huán)素染色牙等色度、色彩因素影響美觀者。（五）瓷全冠【適應(yīng)證】1. 前牙切角、切緣缺損，不宜用充填或金屬、塑料修復(fù)體治療者。出現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題及時(shí)查找原因，及時(shí)糾正。3. 用系列的烤瓷設(shè)備、材料，并保持相對(duì)穩(wěn)定。【注意事項(xiàng)】1. 瓷修復(fù)應(yīng)嚴(yán)格按照人員、技術(shù)、材料準(zhǔn)入的有關(guān)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。凡瓷層磨改處，應(yīng)做拋光處理。在口內(nèi)試冠前，去掉臨時(shí)冠，清理暫時(shí)粘固料，清潔患牙表面。烤瓷熔附金屬全冠(porcelainfusedtometal crown, PFM)上釉后，應(yīng)在口內(nèi)進(jìn)一步試鄰接與咬合。（3） 完成① 如在試戴、粘固及清理過(guò)程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘合劑預(yù)防齦炎。④ 待粘固劑結(jié)固后，仔細(xì)清理多余的粘固料，清除齦溝內(nèi)殘留粘固料，檢查冠邊緣是否光滑。③ 選用適當(dāng)?shù)恼彻塘?，調(diào)拌后均勻涂布在金屬內(nèi)冠粘固面，使PFM全冠完全就位。然后把金屬舌面、頸袖等拋光部分分步磨光、拋光，用氧化鋁砂對(duì)粘固面噴砂處理，清洗吹干。咬合調(diào)整后，要讓患者手持鏡子，觀察對(duì)修復(fù)體的顏色、形態(tài)以及口內(nèi)試戴的整體情況是否滿意，必要時(shí)作進(jìn)一步外形調(diào)整。最先調(diào)整鄰接面的接觸點(diǎn)，用碳化硅磨頭調(diào)改瓷部分；下一步檢查內(nèi)側(cè)適合性； 再檢查邊緣密合性，如果不密合可能是模型變形，需要重新取印模制作修復(fù)體。如有需要，作適當(dāng)調(diào)磨。6. 試戴、調(diào)整及粘固完成。4. 制取印模、灌注工作模型。③ 確定明度及部位。（2） 比色程序① 確定色調(diào)。牙合面在正中牙合、前伸牙合、側(cè)牙合時(shí)各牙尖嵴和斜面，特別是功能尖應(yīng)保證足夠的修復(fù)間隙。前磨牙牙合面通常設(shè)計(jì)為瓷覆蓋，磨牙視患者要求或美觀需要，或?yàn)榇筛采w或?yàn)椴糠执筛采w，少數(shù)情況下也可設(shè)計(jì)成瓷頰面，根據(jù)修復(fù)設(shè)計(jì)降低牙合面不同厚度。（3） 后牙牙體預(yù)備的方法及要點(diǎn)：后牙PFM全冠牙體預(yù)備的過(guò)程與前牙相近。實(shí)際上牙體預(yù)備應(yīng)有三部分或三個(gè)方向的切割量，即保證去除倒凹；留出肩臺(tái)的厚度；不同牙合位下有足夠修復(fù)間隙，保證咬合和瓷層半透明度。角的肩臺(tái)，并保持厚度均勻，光滑連續(xù)。⑦ 肩臺(tái)預(yù)備：～。⑤ 舌軸壁和舌側(cè)凹形肩臺(tái)的預(yù)備：根據(jù)設(shè)計(jì)要求，在切2/3處以梨形金剛砂車針均勻磨除金屬舌面板(～)或金瓷舌面所需的厚度(1. 0～1. 5mm)。～5176。按照上述方向要求在切端和齦端部分各預(yù)備出2～3條指示溝，～，再逐漸向近遠(yuǎn)中擴(kuò)展，磨除至鄰面接觸區(qū)時(shí)要求車針在不接觸鄰牙時(shí)盡量向舌、腭側(cè)擴(kuò)展。② 切緣部預(yù)備：～ mm深的溝2～3條，判別磨