【正文】 veolar bone fracture）應(yīng)拍攝X線片，以排除頜骨骨折。[術(shù)后處理] 根據(jù)情況給以抗菌、止痛藥物；57拆線。 在下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)，為撕脫較多的神經(jīng)干，可以咬去一部分下牙槽神經(jīng)管的外壁骨質(zhì)；或在兩點(diǎn)開(kāi)窗，將下牙槽神經(jīng)分別切斷后，再予抽除。口外手術(shù)操作較易，比較徹底，且無(wú)創(chuàng)口感染之虞。 一般選用局麻。3． 術(shù)后12周開(kāi)始張口訓(xùn)練，理療；術(shù)后36個(gè)月可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)頜。[術(shù)后處理]1． 術(shù)后用繃帶局部加壓，進(jìn)流質(zhì)飲食及限制下頜運(yùn)動(dòng)12周。4． 髁突輪廓修整（創(chuàng)削）及高位切除時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)側(cè)與外側(cè)的去骨量基本相同，切勿形成外側(cè)去骨多、內(nèi)側(cè)云骨少的楔狀去骨。如有出入，可以改變?cè)ㄓ?jì)劃，另?yè)袷中g(shù)方案。[手術(shù)注意事項(xiàng)]1． 通常采用耳前切口，注意勿損傷面神經(jīng)顴、顳支。5．雙側(cè)病變者可根據(jù)不同病種，同期或分期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位和中央穿孔經(jīng)保守治療無(wú)效者、頑固性關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為退行性變且治療無(wú)效者、滑膜軟骨瘤病及累及關(guān)節(jié)盤(pán)的良惡性腫瘤等情況均可考慮行關(guān)節(jié)盤(pán)摘除術(shù)。 術(shù)前影像學(xué)檢查包括：薛氏位、全景片、造影片、CT、MRI及骨掃描等，以明確病變部位、性質(zhì)，制定手術(shù)方案。 術(shù)后根據(jù)情況可配合理療及合墊治療。[術(shù)后處理] 術(shù)后用繃帶局部加壓及進(jìn)流質(zhì)飲食13d。 (6)其他：急性外傷性囊內(nèi)出血，選擇術(shù)式I；滑膜軟骨瘤病，選擇術(shù)式I和術(shù)式Ⅳ；化膿性關(guān)節(jié)炎，急性期選擇術(shù)式I，慢性期選術(shù)式IV；正頜治療所誘發(fā)的囊內(nèi)病損，根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。 (4)囊內(nèi)纖維粘連：可選用術(shù)式I或Ⅳ。 (2)骨關(guān)節(jié)病(OA)：可選用術(shù)式I或Ⅳ；術(shù)式Ⅳ比術(shù)式I能更徹底清除纖維粘連物、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及進(jìn)行必要的骨輪廓修整(削刨)，以防止粘連復(fù)發(fā)及增加關(guān)節(jié)表面的光滑性以改善運(yùn)動(dòng)曲面。在充血或有原纖維增生的滑膜上用YAG激光或雙極電凝器凝灼。為了彌補(bǔ)瘢痕化需一定的時(shí)間后方能形成的缺陷，硬化療法可與牽引縫合法同時(shí)并用。 (5)術(shù)式V：盤(pán)后區(qū)硬化療法(posterior sclerotherpy or sclerosis),用5％魚(yú)肝油酸鈉經(jīng)關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向，注射于盤(pán)后區(qū)或上腔后壁滑膜下，治療目的同電凝或激光凝灼。切割物可被收集于清潔的容器內(nèi)以便術(shù)后離心病檢。電動(dòng)切割器有多種不同用途的切削刀頭可供選用，當(dāng)它行使功能時(shí)，需通過(guò)關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向。一般需雙套管穿刺方能進(jìn)行。debridement原指清創(chuàng)術(shù)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，此意是指清除囊內(nèi)粘連物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及關(guān)節(jié)腔表面程度有限的骨組織削刨，以恢復(fù)光滑的關(guān)節(jié)面及合乎運(yùn)動(dòng)要求的骨輪廓。由于凝灼術(shù)后的瘢痕化需數(shù)周方趨于成熟，為了獲得即刻牽引固定效果，可合用關(guān)節(jié)盤(pán)后附著牽引縫合術(shù)，這種技術(shù)是將縫線穿過(guò)關(guān)節(jié)盤(pán)組織，利用縫線的后／側(cè)向牽引力將前／內(nèi)移位的關(guān)節(jié)盤(pán)牽引固定于合理的后／側(cè)向位。術(shù)式Ⅱ還可配合盤(pán)前翼外肌上頭部分肌纖維切斷術(shù)以減少盤(pán)前張力，有利于盤(pán)復(fù)位的操作。將移位盤(pán)盡量復(fù)位，使髁突僅在關(guān)節(jié)盤(pán)下運(yùn)動(dòng)而不是在關(guān)節(jié)盤(pán)和盤(pán)后組織下運(yùn)動(dòng)。 (2)術(shù)式Ⅱ：盤(pán)前份松解和盤(pán)后區(qū)凝灼術(shù)(anterior release，posterior cauterization)。 2．顳下頜關(guān)節(jié)鏡外科術(shù)式 (1)術(shù)式I：粘連松解和灌洗術(shù)(1ySis and lavage)。[手術(shù)注意事項(xiàng)] 1．根據(jù)情況，可選擇1—3個(gè)切口進(jìn)路，每個(gè)切口23mm。 雙側(cè)病變者可同期或分期手術(shù)。 除某些病例，如：急性損傷性ID、呈進(jìn)行性發(fā)展的退行性關(guān)節(jié)病等情況，通常經(jīng)6個(gè)月恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療并被證明是無(wú)效的患者方可考慮行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。（七）、顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]適應(yīng)癥 顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（temporomandibular joint arthroscopic surgery）適用于：①結(jié)構(gòu)率亂（internal derangement,ID）。 術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)或軟食。[術(shù)后處理] 非負(fù)壓引流者加壓57d。 如為下頜下腺腫瘤，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片檢查。 6．在腺體深面、二腹肌后腹上緣結(jié)扎頜外動(dòng)脈近心端。 5．在腺體前緣將下頜舌骨肌向前牽拉，顯露其深面的舌神經(jīng)袢和下頜下腺導(dǎo)管。 3．切開(kāi)皮膚、頸淺筋膜及頸闊肌向上剝離時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)的下頜緣支。 [手術(shù)注意事項(xiàng)] 1．手術(shù)通常在局麻下進(jìn)行。 2．急性下頜下腺炎或慢性下頜下腺炎急性發(fā)作期，應(yīng)在急性炎癥控制后再擇期手術(shù)。 3．術(shù)后2448h抽除引流條，710h拆線。 [術(shù)后處理] 1．術(shù)后嚴(yán)密觀察口底是否腫脹、呼吸道是否通暢。 6．創(chuàng)口關(guān)閉時(shí)縫合不宜過(guò)密，放置引流條，以減少術(shù)后口底腫脹。 4．根據(jù)舌神經(jīng)的解剖走向仔細(xì)予以識(shí)別和保護(hù)。 2．自舌下皺襞稍外側(cè)，作與下頜牙弓平行的弧形切口，長(zhǎng)約4—5cm。 3．術(shù)前l(fā)d用含漱劑漱口。（五）．舌下腺摘除術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備] 1，舌下腺摘除術(shù)(excision of sublingual gland)主要適用于舌下腺囊腫，因炎癥或其他良性腫瘤需行舌下腺摘除者，比較少見(jiàn)。 2適當(dāng)飲用酸性食物刺激涎液分泌。 3．下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石取出后切開(kāi)的粘膜及導(dǎo)管可以不予縫合；腮腺導(dǎo)管結(jié)石通過(guò)皮膚切口取石者，應(yīng)分層嚴(yán)密縫合，以免形成涎瘺。 [手術(shù)注意事項(xiàng)] 1．手術(shù)最好在阻滯麻醉下進(jìn)行，以避免局部浸潤(rùn)麻醉后影響結(jié)石的定位，或因壓力導(dǎo)致結(jié)石移位。 2．急性炎癥期禁忌手術(shù)。（四）、涎石摘除術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備] 1．明確涎石形成的部位，在導(dǎo)管或腺體內(nèi)。 4．放射性骨髓炎等術(shù)后輔以高壓氧治療。則應(yīng)每天沖洗更換引流條。 [術(shù)后處理] 1．應(yīng)用抗生素，可根據(jù)病情選擇肌注或靜脈滴注。 11．結(jié)核性骨髓炎術(shù)后，應(yīng)行抗結(jié)核治療。 9．放射性骨髓炎所形成的死骨，多不易分離，且無(wú)一定界限，原則上行頜骨部分切除。 ，修整骨創(chuàng)成碟形，以清除死腔。 6．邊緣性骨髓炎的病損主要在密質(zhì)骨。 4．牙槽部的死骨一般在切開(kāi)與剝離粘骨膜后即顯露，可用咬骨鉗和刮匙徹底去除死骨和肉芽，直至骨面光滑為止。 2．口內(nèi)切口 適合于上、下牙槽骨及上頜骨下份的死骨摘除，喙突及升支前緣的死骨摘除。 4．若需行大塊死骨或大部分下頜骨摘除時(shí)．可能術(shù)后發(fā)生舌后墜，應(yīng)作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。 2．x線攝片檢查，明確死骨的部位、大小及分離情況；有無(wú)病理性骨折。頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)包括摘除死骨(cequesrectomy)以及局部炎性病灶刮除術(shù)(curettage)。 3．膿腫切開(kāi)引流后，局部癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在：①排膿不暢；②尚有深部膿腔未貫通引流；③骨髓炎形成可能；④特異性感染。 [術(shù)后處理] 1．常規(guī)應(yīng)用抗生素，全身癥狀明顯者以靜脈途徑給藥。膿液標(biāo)本常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 6．膿腫切開(kāi)前后均忌擠壓，以避免感染擴(kuò)散。 4．切口長(zhǎng)度 長(zhǎng)度原則上不超過(guò)膿腔直徑，達(dá)到引流目的即可。 2．切開(kāi)部位 選擇膿腫最低處便于重力引流，或病變區(qū)的隱蔽部(如發(fā)際內(nèi)、下頜升支后緣、下頜下緣1．52cm)。 5．切開(kāi)引流通常選擇局部麻醉，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑；對(duì)不合作的兒童或深部大范圍膿腫形成，可選擇全麻。 3．對(duì)范圍較大的深部膿腫，全身中毒癥狀較顯著者，在切開(kāi)引流前，應(yīng)先用抗生素予以控制；對(duì)疑有敗血癥的病員，常規(guī)作血培養(yǎng)。(二)、膿腫切開(kāi)引流術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備] (incision and drainage for abscess)前首先確定膿腫是否形成及形成部位：有波動(dòng)感是診斷淺部膿腫的重要特征；深部膿腫，尤其是位于筋膜下層的膿腫，指壓可出現(xiàn)凹陷性水腫。 4．2周內(nèi)避免擤鼻涕、鼓腮等動(dòng)作。 2．保持口腔衛(wèi)生，清潔創(chuàng)口。 5．腭部遺留創(chuàng)面，應(yīng)用碘仿紗條油紗布填塞即可。 3．設(shè)計(jì)的粘骨膜瓣必須有足夠的長(zhǎng)度與寬度；設(shè)計(jì)的腭瓣應(yīng)包括腭降血管在內(nèi)。[手術(shù)注意事項(xiàng)] 1．穿孔較小、位于牙槽嵴頂部或偏頰側(cè)者，可選用頰側(cè)粘骨膜瓣滑行修復(fù)。3．上頜竇慢性炎癥存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)前數(shù)日應(yīng)反復(fù)沖洗，至無(wú)明顯分泌物為止。 三、病房手術(shù)常規(guī)（一） 口腔上頜竇瘺封閉術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備]1．臨床檢查確定上頜竇是否與口腔相通，囑病員擤鼻、鼓氣，如有氣體自穿孔處排出，可以證明。兩者均應(yīng)立即戴入預(yù)成義齒。 2．術(shù)后3—5d流質(zhì)飲食。 (3)皮片移植術(shù)后有20％30％的收縮率，故移植片應(yīng)比創(chuàng)面稍大，以補(bǔ)償收縮。應(yīng)注意保護(hù)骨膜完整。(4)暴露創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋保護(hù)，任其自行愈合。 (2)在骨膜表面剝離粘膜瓣，將附著于骨面的肌肉退向下方，注意勿將骨膜剝穿。 4．檢查粘膜量是否充足，粘膜下是否有纖維組織增生或瘢痕，若需植皮，應(yīng)作好游離植皮的術(shù)前準(zhǔn)備。 2．檢查缺牙病員的下頜骨高度、頦孔位置，以確定唇頰溝可能加深的深度。 3．710d拆線，如兒童不合作，可任其自行脫落。 [術(shù)后處理] 1．1周內(nèi)進(jìn)軟食，減少舌活動(dòng)。切斷部位近舌腹側(cè)，長(zhǎng)度以消除W形為原則。 3．因智力發(fā)育異常所致發(fā)音不清者，不宜行此手術(shù)。 (十二)、舌系帶修整術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備] 1．幼兒發(fā)音不清，特別是卷舌音和舌腭音，舌前伸時(shí)呈雙舌尖或呈W形；手術(shù)時(shí)間在1—2歲較適宜。 3．7－lOd拆線。 [術(shù)后處理] 1．進(jìn)軟食，減少唇(頰)部活動(dòng)。 3．對(duì)兒童唇系帶肥大者，除唇系帶修整外，尚需在兩中切牙之間作一楔形切口直達(dá)腭乳頭前方；如腭乳頭亦肥大，可一并切除，深度達(dá)骨面。 2．若系帶過(guò)短，附著接近牙槽突時(shí)，可采用Z形切口(Z形的縱切口應(yīng)在系帶上)，形成兩瓣的角度不小于45186。2．唇(頰)系帶附著近牙槽嵴頂，影響義齒固位時(shí)應(yīng)行唇(頰)系帶修整術(shù)(surgical correction of labial (buccal) frenum)。2．保持口腔衛(wèi)生。3．創(chuàng)口縫合要嚴(yán)密。[手術(shù)注意事項(xiàng)]1．僅切除過(guò)多的軟組織即可，不必去除正常骨組織。3。(十)牙槽突軟組織增生修整術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1． 凡妨礙義齒就位或局部有褥瘡、潰瘍的增生軟組織，均需手術(shù)修整。4． 去骨同時(shí)，要保持上下頜間足夠的間隙供義齒修復(fù)之用。2．中度 拔牙去中隔，唇側(cè)骨板鑿斷壓向腭側(cè)。2．檢測(cè)上下前牙頜間距離的大小。[術(shù)后處理] 同牙槽骨修整術(shù)。3． 下頜隆突作弧形切口后，鑿除增生骨質(zhì)。[手術(shù)注意事項(xiàng)]1． 骨隆突組織致密、光滑，選用骨鑿去骨。(八)、骨隆突修整術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]1． 骨隆突修整術(shù)(excision of torus)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，以排除頜骨囊腫與骨性腫瘤。3． 軟食1周。上頜結(jié)節(jié)處，骨鑿一次去骨量不宜太多，以免造成大塊骨折，并有與上頜竇洞穿的危險(xiǎn)。2． 齦瓣的剝離范圍勿超過(guò)唇頰溝底水平，一般以暴露骨嵴即可。 [手術(shù)注意事項(xiàng)]1． 手術(shù)切口原則是蒂部大，游離端小，以保證組織瓣的血供。2．術(shù)前確定手術(shù)范圍：自牙槽嵴頂捫到頰、舌側(cè)及溝底部：明確骨尖及倒凹部位及范圍；檢查上頜結(jié)節(jié)與下頜喙突間的間隙能否容納義齒基托。 3．原有的義齒，需2周后磨改加軟襯后方能戴用。[術(shù)后處理] 1．術(shù)后囑病員咬紗布卷1h，1周內(nèi)進(jìn)軟食。樹(shù)立47℃ 1min便可使骨細(xì)胞壞死的概念。2． 種植體窩應(yīng)用方向指示器作為標(biāo)志桿來(lái)測(cè)量，要求各植人體之間保持相互平行。3．術(shù)前常規(guī)制作模板預(yù)先設(shè)計(jì)植入體的數(shù)量、位置和方向。因此，要嚴(yán)格掌握牙種植術(shù)（implantation of tooth）的適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)后12周周去除敷料，46周拆除鋼絲或夾板；復(fù)查方法同牙再植術(shù)。[術(shù)后處理]應(yīng)用抗生素，保持口腔衛(wèi)生。3．將移植牙植入，縫合齦緣，其牙應(yīng)低于鄰牙頜面；牙胚移植應(yīng)完全放人牙槽窩內(nèi)，并盡可能縮小牙槽創(chuàng)口。[手術(shù)注意事項(xiàng)] 1．拔除受植區(qū)患牙(最常見(jiàn)下頜第一磨牙)，清除碎骨片、刮凈肉芽組織、咬去牙槽中隔，使制備好的牙槽窩適合于第三磨牙的植入。2．?dāng)zX線片檢查供牙(最常選擇下頜第三磨牙)的牙冠形態(tài)、根尖孔是否形成，是否適合于自體牙移植術(shù)(autotransplantation Of tooth)。3．凡牙體變色、牙髓活力測(cè)試陰性者，應(yīng)及時(shí)作根管治療。 6．扭轉(zhuǎn)牙再植時(shí)，如不能就位則以磨改牙槽窩為主；若后期發(fā)生牙體變色，應(yīng)行根管治療。 4．受植區(qū)應(yīng)行清創(chuàng)，去除異物、凝血塊，折裂牙槽骨板應(yīng)復(fù)位，縫合撕裂的牙齦，注意保護(hù)牙周膜。2．操作者手應(yīng)持在牙的冠部，注意保護(hù)好根面盡量少受損傷，盡可能保留殘存的牙周膜。 3．備好固定器材，如結(jié)扎鋼絲、牙弓夾板等。(四)牙再植術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備]1．有軟組織附著的脫位牙，行牙再植術(shù)(replantation oftooth)時(shí)口腔手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒即可；離體的脫位牙，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗并將異物去除干凈，然后浸于0．25％氯霉素溶液中浸泡1530min。 2。斷根取出后穿孔的封閉方法見(jiàn)上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。如斷根完全進(jìn)入上頜竇，翻瓣方法同上，去除竇底骨板，打開(kāi)上頜竇。如此法失敗或進(jìn)入其他間隙時(shí)，須經(jīng)X線攝片定位后再考慮從口內(nèi)或口外進(jìn)路取根。6．取下頜第三磨牙舌側(cè)根時(shí)，根挺應(yīng)避免向舌側(cè)用力過(guò)猛，以防舌側(cè)骨板折裂，斷根進(jìn)入翼下頜間隙。4．多根牙在分叉以上折斷時(shí)，應(yīng)先選用雙斜面小骨鑿，按牙根數(shù)目分根，再用牙挺插入分裂線，將根挺松取出。2．多根牙中有一根折斷者，可選用三角挺插入已取出根之牙槽窩底部，向斷根方向撬動(dòng)，將牙槽中隔與