【正文】 吸急促，血壓下降?；撔钥诘追涓C織炎（葡萄球菌、鏈球菌感染）；腐敗壞死性口底蜂窩織炎（厭氧性或腐敗壞死性細(xì)菌）；感染來源：可來自下頜牙的根尖周炎,冠周炎,牙周膿腫,骨膜下膿腫,頜骨骨髓炎,頜下腺炎,淋巴結(jié)炎,急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。位置深在，難以觸及波動(dòng)感擴(kuò)散途徑：可經(jīng)顱底血管、神經(jīng)通入顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)切口（少用，由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙）；口外切口（與咬肌切口類似）■舌下間隙感染Sublingual space infection感染來源：下頜牙的牙源性感染；口底粘膜的外傷、潰瘍；舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點(diǎn)：舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)；,嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸；口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液切開引流術(shù)：由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行■咽旁間隙感染Parapharyngeal space infection感染來源：多為牙源性，特別是下頜智牙冠周炎以及腭扁桃體炎和相鄰間隙感染擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：咽側(cè)壁紅腫,腫脹可波及軟腭,出現(xiàn)聲音嘶啞及不同程度的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳擴(kuò)散途徑：與周圍諸間隙相通；感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔切開引流術(shù)：張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開；張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流■下頜下間隙感染Submandibular space infection——最易發(fā)生腺源性感染的間隙感染來源：多見于下頜智齒冠周炎；下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫；或下頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點(diǎn)：以下頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下三角區(qū)腫脹、壓痛，區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感切開引流術(shù)：下頜骨下緣2cm，若為淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜■頦下間隙感染Submental space infection感染來源：多來自于淋巴結(jié)炎癥臨床特征：一般病情進(jìn)展緩慢,腫脹局限,疼痛。咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，不易觸及波動(dòng)感。顳淺間隙感染膿腫有波動(dòng)感，顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯，穿刺有膿；顳肌肥厚，顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿液長(zhǎng)期積存于顳骨表面，可引起顳骨骨髓炎；擴(kuò)散途徑：感染可直接從骨縫或通過進(jìn)入腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎，腦膿腫等切開引流術(shù)： 1）淺部膿腫：皮膚切口；深部膿腫：兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致切口2）顳骨骨髓炎：弧形皮膚切口 3）多間隙感染：頜下區(qū)作上下貫通引流■顳下間隙感染Infratemporal space infection感染來源：相鄰間隙感染擴(kuò)散；上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉感染；上頜磨牙根尖感染或拔牙后感染；臨床特點(diǎn)：位置深隱蔽，外觀表現(xiàn)不明顯，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)顴弓上下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴不同程度張口受限。感染波及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速，腫脹范圍波及整個(gè)頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散。多為需氧厭氧菌混合感染。臨床上以下頜智齒冠周炎最常見?！局委煛浚壕植恐委煛⒁獗３志植壳鍧崳瑴p少局部活動(dòng)度，避免不良刺激 手術(shù)治療——膿腫切開和清除病灶 全身治療——抗生素的應(yīng)用★膿腫切開引流的目的、指征及要求■目的——排膿、減張、避免并發(fā)邊緣性骨髓炎、預(yù)防擴(kuò)散■指征：1）局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診有明顯壓痛點(diǎn)，波動(dòng)感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者2）口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者3）頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)呼吸及吞咽困難者4）結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚已近自潰的寒性膿腫■要求：1）切開部位應(yīng)在膿腫最低處 2）切口瘢痕隱蔽，皮紋一致3）切至黏膜下或皮下 4）手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散智齒冠周炎pericoronitis——是指智齒萌出不全或阻生時(shí)。細(xì)胞膜和鈦氧化膜之間形成半橋?！铩镉绊懛N植體骨結(jié)合的因素（考題）（1）手術(shù)創(chuàng)傷——故鉆孔時(shí)，速度不能超過2000r/min，并以生理鹽水降溫（2）患者自身?xiàng)l件——患者全身及局部的健康狀況，牙槽骨的質(zhì)量形態(tài)以及口腔衛(wèi)生習(xí)慣（3）種植材料的生物相容性（4）種植體外形設(shè)計(jì)不合理——包括種植體的自身強(qiáng)度、與骨組織最大的結(jié)合面積等（5）種植體的應(yīng)力分布不合理——植入部位、數(shù)量和方向以及種植義齒的修復(fù)處理（6）種植體早期過度負(fù)載★牙槽嵴萎縮的分類形態(tài)學(xué)分類——A級(jí)：大部分牙槽嵴尚存B級(jí)：發(fā)生中等程度的牙槽嵴吸收C級(jí)：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存D級(jí)：基底骨已開始吸收E級(jí)：基底骨已發(fā)生重度吸收骨的質(zhì)量分類——I級(jí)：頜骨幾乎完全有均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成　　　　　　　 II級(jí)：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨（最適宜） III級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨 IV級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨★★牙種植體植入術(shù)的原則（考題）（1）手術(shù)的無創(chuàng)性——制備種植窩時(shí)骨床的溫度不超過47℃（2）牙種植體表面無污染——細(xì)菌污染：消毒滅菌；脂類及異種蛋白污染：物理化學(xué)凈化處理；異種金屬元素污染：使用鈦質(zhì)專用器械（3）牙種植體的早期穩(wěn)定性——采用逐級(jí)擴(kuò)大的方法（4）種植體愈合的無干擾性——不受口腔微生物環(huán)境及過早咬合力等不利因素的影響（5）受植區(qū)的要求——種植體唇頰、種植體之間不能少于3mm，種植體與天然鄰牙之間的距離不能少于2mm，種植體末端距離下頜管不能少于2mm，選擇種植體長(zhǎng)度時(shí)，一般冠根比為2：3，一般種植體長(zhǎng)度不少于810mm，盡量保留健康的附著齦【牙種植手術(shù)的注意點(diǎn)】——以1520r/min速度緩慢旋入種植體固位釘；一期手術(shù)34個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)；連接基臺(tái)時(shí)，應(yīng)使之超出牙齦12mm【種植義齒成功的標(biāo)準(zhǔn)】——，5年成功率應(yīng)達(dá)85%骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)GBR——采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織語骨缺損之間人為地豎起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸完成，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。拔牙窩內(nèi)空虛或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈【治療】: 原則——通過徹底的清創(chuàng)及隔離外界對(duì)牙槽窩的刺激,以達(dá)到迅速止痛，緩解患者痛苦，促進(jìn)愈合的目的A．在完全無痛的情況下徹底清創(chuàng)，使用3%雙氧水膿液棉球反復(fù)擦拭，以去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味B．用生理鹽水沖洗牙槽窩，將碘仿紗條填入拔牙創(chuàng)，10天后去除碘仿紗條修復(fù)前外科preprosthetic surgery——是指為義齒取得良好的固位和穩(wěn)定,有效地行使咀嚼功能的外科技術(shù)。去除根部阻力的方法有分根、去骨、增隙（3）鄰牙阻力——是7在拔除智牙時(shí)產(chǎn)生的妨礙脫位運(yùn)動(dòng)的阻力，鄰牙阻力的解除可采取分管和去骨的方法【拔牙步驟】——麻醉、切開翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙創(chuàng)處理、縫合、壓迫止血【渦輪機(jī)拔牙】：優(yōu)點(diǎn)——縮短手術(shù)時(shí)間30%40%；震動(dòng)小，痛苦小，患者更易接受；術(shù)野更清晰，創(chuàng)傷小缺點(diǎn)——水傳輸管道消毒困難，無法達(dá)到無菌要求；易引發(fā)皮下氣腫；對(duì)組織的不良反應(yīng)大★上頜阻生尖牙的分類第I類：阻生尖牙位于腭側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位第II類：阻生尖牙位于唇側(cè)，可呈水平位、垂直位或半垂直位第III類：阻生尖牙位于腭及唇側(cè)，如牙冠在腭側(cè)而牙根在唇側(cè)第IV類：阻生尖牙位于牙槽突，多為垂直位，在側(cè)切牙和第一前磨牙之間第V類：無牙頜之阻生尖牙【拔牙創(chuàng)口的愈合】：? 拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成——1530min后出血停止? 血塊機(jī)化、肉芽組織形成——24h血塊開始計(jì)劃，7d血塊始被肉芽組織所替代? 結(jié)締組織和上皮組織代替肉芽組織——34d結(jié)締組織開始替代肉芽組織，20天基本完成；34d上皮向血凝塊表面生長(zhǎng)? 纖維樣骨組織替代結(jié)締組織——3個(gè)月后才能完全形成骨組織 ? 成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)——36個(gè)月后重建過程基本完成，出項(xiàng)正常骨結(jié)構(gòu)★牙拔除術(shù)的并發(fā)癥■術(shù)中并發(fā)癥——暈厥 、牙根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙和對(duì)頜牙損傷、神經(jīng)損傷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、斷根移位、口腔上頜竇相通■術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥——拔牙后反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹反應(yīng)(麻藥加地塞米松可預(yù)防)、術(shù)后開口困難、拔牙術(shù)后出血、拔牙術(shù)后感染、干槽癥、皮下氣腫★口腔上頜竇交通的處理（1）小穿孔(直徑2mm),可按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成以高質(zhì)量的血凝塊，待其自然愈合，術(shù)后囑患者切忌鼻腔鼓氣，吸食飲料，吸煙，避免強(qiáng)力噴嚏，并預(yù)防感染（2）中等大小穿孔(直徑2~6mm)，可按上述方法處理，如將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步固定保護(hù)血凝塊，更有利于自然愈合（3）交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口?？杀Ａ糇?、做修復(fù)的基牙，避免游離端缺失③拔除阻生智牙后鄰牙可能松動(dòng)者，可同時(shí)姑且保留阻生智牙和7④完全埋伏于骨內(nèi)，與鄰牙牙周五相通，無壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀者，可暫時(shí)保留⑤下頜第3磨牙根尖未完全形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他磨牙處⑥7拔除后，如8牙根未完全形成，可以自行前移替代7，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的關(guān)系⑦810歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位，拔除6后的間隙可能因8的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的效果★★分類（考題）1）根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系分類: I類：在下頜支前緣和7遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑II類：下頜支前緣與7遠(yuǎn)中面之間的間隙不大，不能容納第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑III類：阻生第3磨牙的全部或大部位于下頜支內(nèi)2）根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度分類:高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓平面中位阻生：牙的最高部位低于牙弓平面，但高于第2磨牙的牙頸部低位阻生：牙的最高部位低于第2磨牙的牙頸部3）根據(jù)阻生智牙的長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸的關(guān)系分類:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生4）根據(jù)在牙列中的位置分類:頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位★★阻力分析（考題）（1）冠部阻力:軟組織和骨組織阻力 軟組織阻力——來自第3磨牙上方覆蓋的齦片，解除軟組織阻力的方法是切開骨組織阻力——來源于包裹牙冠的骨組織，主要是牙冠外形高點(diǎn)以上的骨質(zhì)，解除關(guān)不骨組織阻力主要采用去骨法，有時(shí)截冠或增隙也可達(dá)到檢出關(guān)不骨阻力的目的（2）根部阻力——來自牙根周圍的骨組織，是拔牙需克服的主要阻力，牙根多，粗長(zhǎng)。阻生牙impacted tooth——是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。不應(yīng)在牙齦乳頭作縱切口，也不要切在牙面的頰側(cè)，否則可能在頰側(cè)附著齦形成小缺損2）翻瓣：切開時(shí)必須切透骨膜，從骨膜下，緊貼骨面掀起■進(jìn)入上頜竇的牙根取出方法：多發(fā)生于上頜第一、二磨牙，特別是第一磨牙的腭側(cè)根和第二磨牙的近中頰根。主要適用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙；搖動(dòng)次序是先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側(cè)進(jìn)行，逐漸加大運(yùn)動(dòng)的幅度；上頜牙的唇頰側(cè)骨板較腭側(cè)者為薄，上頜牙應(yīng)向唇頰側(cè)搖動(dòng)√扭轉(zhuǎn)：主要適用于圓錐形的單根牙，如上頜中切牙和尖牙，上頜側(cè)切牙也可使用扭轉(zhuǎn)，幅度要小于中切牙；下頜前磨牙均為錐形單根，可輔以小幅度的扭轉(zhuǎn)√牽引：最終脫位方向沿阻力最小路線進(jìn)行，上頜牙向唇側(cè)牽引，下頜前牙、前磨牙向唇側(cè)牽引，磨牙向舌側(cè)牽引（5）拔牙后的檢查及拔牙創(chuàng)處理：√首先檢查牙根是否完整，數(shù)目是否符合該牙的解剖規(guī)律√檢查牙齦有無撕裂，明顯撕裂者應(yīng)予縫合√用刮匙探查拔牙窩，去除異物，炎性肉芽組織，根尖小囊腫等√檢查牙槽骨有無折斷，折斷骨片大部有骨膜附著者應(yīng)予以復(fù)位，基本游離者則取出 √過高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，應(yīng)加以修整√牙槽窩復(fù)位√拔牙創(chuàng)表面，以消毒的紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突，囑患者咬緊，30min后棄除（6）拔牙后注意事項(xiàng)：拔牙當(dāng)天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可進(jìn)食，當(dāng)日應(yīng)進(jìn)軟食，食物不宜過熱；拔牙后不宜反復(fù)吸吮,以保護(hù)拔牙創(chuàng)內(nèi)血塊；24h唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診；12h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)★造成術(shù)中斷根的原因1）牙鉗的安放位置不正確，或未與牙長(zhǎng)軸平行，或未夾住牙根而僅夾住了牙冠2）牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊密貼于牙面3）牙冠有廣泛破壞，或有較大的充填物4）牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折斷5）牙根外形變異，或有彎曲，或有牙骨質(zhì)增生，或有額外牙6）牙根周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連，或失去彈性而不能擴(kuò)大7）拔牙時(shí)用力不當(dāng)或用力方向錯(cuò)誤牙根的拔除術(shù)——如斷根短?。ㄖ?mm以下），根周組織無明顯病變，可考慮不拔除■根鉗取根法：高位殘根、斷根■牙挺取根法：高位斷根選擇直牙挺；低位斷根選擇根挺；根尖1/3折斷選用根尖挺√挺牙根時(shí)，支點(diǎn)應(yīng)放在牙槽中隔，牙槽窩壁，腭側(cè)骨板；挺刃插入牙根與牙槽骨板之間；√如牙根斷面是斜面，根挺應(yīng)從斜面較高一側(cè)插入√下頜磨牙如一個(gè)牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外還可用三角挺■翻瓣去骨法：可用于任何根鉗和牙挺法無法拔出的牙根，對(duì)牙根與牙槽骨病理性粘連、斷根距上頜竇過近時(shí)均可采用1）切口：要保證瓣復(fù)位縫合下方有骨支持，切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少68mm，否則創(chuàng)口可能因塌陷、裂開而延遲愈合。5)用力必須有控制,挺刃用力方向必須準(zhǔn)確, 支點(diǎn)為近中頰側(cè)牙槽嵴頂。 3)齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不作為支點(diǎn)。放射治療前位于放射部位的患牙，應(yīng)在放射治療前至少710天拔牙；放療后35年內(nèi)不能拔牙（12）長(zhǎng)期抗凝藥物——如需停藥應(yīng)在35d開始（13）長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療：術(shù)后20天左右是發(fā)生危象最危險(xiǎn)的時(shí)期（14）神經(jīng)精神疾患：不配合【拔牙器械】：■牙鉗——是牙拔除術(shù)所使用的最基本器械，也是造成創(chuàng)傷最小的拔牙器械結(jié)構(gòu)：鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗