【正文】 腫瘤周圍部分正常組織，如有惡變時應擴大切除范圍。（2）惡性腫瘤：應根據(jù)腫瘤的組織來源，生長部位，分化程度，發(fā)展速度，臨床分期，病員機體狀況等全面研究后再選擇適當?shù)闹委煼椒?。①組織來源：√淋巴造血組織來源的腫瘤對放射和化學藥物都具有高度的敏感性，且常為多發(fā)性并有廣泛性轉移，宜采用放射、化療和中草藥治療為主的綜合療法√骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤除外）、惡性黑色素瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤等一般對放射治療不敏感，應以手術治療為主，手術前后可給以化療②細胞分化程度：√一般細胞分化程度較好的腫瘤對放射線不敏感，故常采用手術治療√細胞分化程度較差或未分化的腫瘤對放射線較敏感，應采用放射與化療③生長及侵犯部位：√位于頜面深部的或近顱底的腫瘤，手術比較困難，手術后往往給病人帶來嚴重的功能障礙，故有時不得不首先考慮能否應用放療或化療，必須時再考慮手術治療√而唇癌或面部皮膚癌則手術切除較容易，整復效果也好，故多采用手術切除√頜骨腫瘤一般則以手術治療為主④臨床分期：一般早期病員不論應用何種治療方法均可獲效，而晚期病員則以綜合治療的效果為好。臨界瘤——生物學行為介于良性與惡性之間，稱為~。如唾液腺多形性腺瘤、成釉細胞瘤原位癌carcinoma in situ——癌起初局限于黏膜內(nèi)或表層之中，稱原位癌★手術的無瘤原則⑴保證切除手術在正常組織內(nèi)進行　?、票苊馇衅颇[瘤，污染術區(qū)　?、潜苊鈹D壓瘤體，以免播散⑷應行整體切除，不宜分塊挖除⑸對腫瘤外露部分應以紗布覆蓋、縫包⑹表面有潰瘍者，可采用電灼或化學藥物處理，避免手術過程中污染種植⑺縫合前應用大量低滲鹽水及化學藥物作沖洗和濕敷⑻縫合創(chuàng)口時必須更新手套及器械⑼為了防止腫瘤擴散，還可采用電刀⑽對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，應輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放射等治療■放射治療對放射敏感的腫瘤——惡性淋巴瘤、漿細胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤等對放射中度敏感的腫瘤——鱗狀細胞癌、基底細胞癌對放射不敏感的腫瘤——骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤除外）、脂肪肉瘤、腺癌、惡性黑色素瘤等■化學治療1）細胞毒素類——氮芥HN環(huán)磷酰胺CTX2）抗代謝類——甲氨蝶呤MTX、氟尿嘧啶5FU3）抗生素類——博萊霉素BLM、阿霉素ADM4）激素類——腎上腺皮質(zhì)激素5）植物類——長春新堿VCR、長春地辛VDS、羥基喜樹堿、紫杉醇6）其他——甲基芐肼、羥基脲、順鉑主要不良反應是骨髓抑制，細胞毒素類最多見；當白細胞降到310^9/L，血小板降到8010^9/L時，應予停藥并應用升白藥物。羥基喜樹堿、環(huán)磷酰胺有時可引起血尿。長春新堿和長春地辛都有神經(jīng)毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性腸梗阻誘導化療induction chemotherapy——晚期口腔頜面部惡性腫瘤，先化療使腫瘤縮小后再手術，以期增加治愈的機會，此稱為誘導化療或新輔助化療序貫療法——常用于較晚期的惡性腫瘤。先用較大劑量細胞周期非特異性藥物殺死大量腫瘤細胞，使增殖的癌細胞總數(shù)減少，促使休止期的癌細胞進入增殖周期，再用細胞周期特異性藥物殺死增殖細胞，可以提高療效同步化化療——先用M期抑制劑長春新堿或長春地辛，經(jīng)過一定時間后，再用細胞周期特異性或非特異性藥物治療，也可增加療效沖擊治療——大劑量一次沖擊治療，通常指給藥間隔在3周以上者，對老年、體弱者慎用中劑量脈沖治療——每周給藥12次■生物治療——包括免疫治療、細胞因子治療、基因治療■低溫治療——色素性病損對冷凍特別敏感，故常作為惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的首選治療方法；也可用于治療口腔黏膜的癌前病損；冷凍治療與手術合并應用可減少出血■激光治療——適應癥主要為表淺病損■高溫治療——抑制核酸蛋白質(zhì)代謝，對放療或化療可以起到同步化增效作用■營養(yǎng)治療——輔助作用★★口腔惡性腫瘤的綜合序列治療bined and sequential therapy（考題）為了提高腫瘤的治療效果，對惡性腫瘤多趨向于綜合序列治療，綜合序列治療可以取長補短，獲得最好的效果，但必須建立在具體分析的基礎上。例如手術可以切除原發(fā)病灶，但對特別大的腫瘤則困難較大，可以先用化療或放療使腫瘤縮小，為手術創(chuàng)造條件；手術可以解決局部病灶，但對遠處轉移或預防復發(fā)則無能為力，只有依靠化療和生物治療；放射治療對某些原發(fā)病灶可以很好控制，又保存了器官功能，但對頸淋巴轉移癌腫的治療效果則不很理想，應以手術為主；某些對于放療不敏感的腫瘤，由于加用化療又可提高七對放療的敏感性；手術、放療和化療可配合中藥治療，后者能提高免疫功能，起到提高和鞏固療效的作用?？谇活M面部囊腫【軟組織囊腫】（1）皮脂腺囊腫——囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點，界限清楚，質(zhì)地軟，無壓痛，可以活動?？梢园l(fā)生癌變。（2）皮樣或表皮樣囊腫——皮樣囊腫有皮膚附件，表皮樣囊腫無皮膚附件；多見于兒童及青少年。皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下；表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側、耳下等部位。囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜無粘連，觸診時堅韌有彈性，似面團樣。穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物（3）甲狀舌管囊腫thyroglossal tract cyst——甲狀舌管不消失時，由殘余上皮分泌物聚積可形成甲狀舌管囊腫。多見于110歲的兒童；囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可捫得堅韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動作而移動；甲狀舌管瘺如長期不治，還可發(fā)生癌變；穿刺可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或黏稠性液體；甲狀舌管囊腫應與舌異位甲狀腺鑒別。舌異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍色，質(zhì)地柔軟，周圍界限清楚?；颊叱Ｓ姓Z言不清，呈典型的“含橄欖”語音；手術的關鍵是，除囊腫或瘺管外一般將舌體中分一并切除（4）鰓裂囊腫——穿刺時可見黃色或棕色的、清亮的、含或不含膽固醇的液體?？梢詯鹤?。第一鰓裂（發(fā)生于下頜角以上以及腮腺區(qū)）、第二鰓裂（最多見，常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近）、第三、四鰓裂（最為罕見，多位于頸根部，鎖骨上區(qū)）【頜骨囊腫】★牙源性頜骨囊腫的組織來源和形成機制（1）根端囊腫：是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而逐漸形成囊腫。好發(fā)于前牙。（2）始基囊腫：發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部（3）含牙囊腫：又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)以及上頜尖牙區(qū)非牙源性頜骨囊腫（1） 球上頜囊腫——發(fā)生于上頜側切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位（2） 鼻腭囊腫——位于切牙管內(nèi)或附近（3） 正中囊腫——位于切牙孔之后，腭中縫的任何位置（4） 鼻唇囊腫——位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在骨質(zhì)表面牙齦瘤——不屬于真性腫瘤，首次治療牙齦瘤時，盡量保留能夠保留的牙，并適當磨除相應的牙槽嵴；如果是復發(fā)病變，則按傳統(tǒng)觀點處理。★成釉細胞瘤與牙源性頜骨囊腫的臨床鑒別診斷要點（1）成釉細胞瘤；為實性，可有囊性變，穿刺出褐色液體；X線表現(xiàn)為多房性，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截斷樣或鋸齒狀吸收。（2）頜骨囊腫：為囊性，穿刺出草黃色液體，可帶膽固醇；X線表現(xiàn)單房多見，也可為多房，邊緣為密度增高的骨反應線，鄰牙壓迫移位，沿下頜骨中軸呈軸向生長。纖維瘤——生長緩慢，口腔頜面部纖維瘤如處理不當，極易復發(fā)，多次復發(fā)后又易惡變牙源性角化囊性瘤——囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜升支。易復發(fā)，也可發(fā)生惡變。痣樣基底細胞癌綜合征NBCCS——多發(fā)性角化囊性瘤同時伴有皮膚基底細胞痣，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀時，稱為~成釉細胞瘤——以下頜體及下頜角部最常見壁性成釉細胞瘤——在牙源性囊腫的基礎上可出現(xiàn)成釉細胞瘤，即在囊壁上可見實質(zhì)性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細胞瘤【血管瘤】——是嬰幼兒最常見的血管源性良性腫瘤?？梢宰园l(fā)性消退?！久}管畸形】——靜脈畸形（表淺病損呈藍色或紫色，有時可捫到靜脈石，常用硬化劑5%魚肝油酸鈉治療）、微靜脈畸形（常沿三叉神經(jīng)分布）、動靜脈畸形（常發(fā)生于顳淺動脈所在的顳部或頭皮下組織中，表面溫度較正常皮膚高。捫診有震顫感，聽診有吹風樣雜音，常用導管動脈栓塞技術TAE）、淋巴管畸形（分微囊型和大囊型）神經(jīng)鞘瘤——腫瘤越大越容易黏液性變，穿刺時可抽出褐色血樣液體，但不凝結是其特點神經(jīng)纖維瘤——為常染色體顯性遺傳。主要表現(xiàn)為皮膚呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小點狀或片狀病損。皮膚內(nèi)有多發(fā)性瘤結節(jié)，可沿神經(jīng)分布，呈念珠狀嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫——腫塊區(qū)皮膚瘙癢，逐漸加重，并可見皮膚增厚和色素沉著。對放射治療敏感骨化性纖維瘤——良性腫瘤，多發(fā)生于青年人，常為單發(fā)性，以下頜骨多見。X線上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量和不規(guī)則的鈣化陰影骨纖維異常增殖癥——表現(xiàn)為發(fā)育畸形，發(fā)病年齡較早，病期較長，以上頜骨多見，常為多發(fā)性。在X線上表現(xiàn)為頜骨廣泛性或局限性沿骨長軸方向發(fā)展，呈不同程度的彌漫性膨脹，病變與正常骨之間無明顯界限。其密度根據(jù)病變中含骨量多少而異。骨巨細胞瘤——肥皂泡沫樣或蜂房樣囊性陰影，伴骨質(zhì)膨脹。甲狀旁腺功能亢進在骨的損害上，表現(xiàn)為褐黃色病損，故亦有“棕色瘤”之稱體位移動試驗陽性——當頭低于心臟水平時，病損區(qū)充血膨大；恢復正常位置后，腫脹隨之縮小，恢復原狀，此稱為體位移動試驗陽性。見于靜脈畸形。牙齦癌——下牙齦癌較上齦癌多見。男性多于女性。多為分化較高的鱗狀細胞癌，以潰瘍型多見。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉移早，下牙齦癌多轉移至患側下頜下及頦下淋巴結，以后到頸深淋巴結；上牙齦癌則轉移到患側下頜下及頸深淋巴結頰粘膜癌——多為分化中等的鱗狀細胞癌，小的頰癌可采用放射治療，對放射治療不敏感以及較大的腫瘤，應行外科手術，術前可先用化療。對晚期頰癌以侵及頜骨，并有淋巴結轉移時，可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術，術后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復手術。也可用皮瓣移植立即整復。（頰癌病例分析考題）腭癌——以來自唾液腺者多見，鱗癌少見。細胞多高度分化，轉移多向頸深上淋巴結。適宜手術切除或低溫治療?？诘装L于口底前部者，其惡性程度較后部為低。常發(fā)生雙側淋巴結轉移。唇癌——下唇癌常向頦下及下頜下淋巴結轉移，上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結轉移。上唇癌的轉移較下唇早，并較多見。唇癌的轉移一般較其他口腔癌為少見，且轉移時間較遲。早期病例無論采取外科手術、放射治療、激光治療或低溫治療，均有較好的療效。晚期病例則應手術?？谘拾栽l(fā)于扁桃體和舌根者多見。主要向頸深上淋巴結及咽后淋巴結皮膚癌——以基底細胞癌多見，惡性程度低，一般不發(fā)生淋巴結轉移中央性頜骨癌——好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)。下唇麻木是首要癥狀。X線早期表現(xiàn)是病損局限于根尖區(qū)骨松質(zhì)內(nèi)，呈不規(guī)則蟲蝕樣破壞★★舌癌的臨床特征、淋巴轉移及治療（考題）【臨床特征】：（1）男性多于女性（2）多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背（3）常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌肌，致舌運動受限?？沙霈F(xiàn)說話、進食及吞咽困難（4）晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如有繼發(fā)感染或侵犯舌根部常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側的面部?！玖馨娃D移】：（1）舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結轉移，且轉移率較高，原因是舌體有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機械運動頻繁。（2）轉移常在一側。如果發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向?qū)阮i淋巴結轉移；位于舌緣的癌多向下頜下及頸深淋巴結上、中群轉移；舌尖部癌可以轉移至頦下或直接至頸深中群淋巴結。舌癌可以發(fā)生遠處轉移，一般多轉移至肺部?！局委煛浚海?）早期舌癌病例，一般主張手術根治，頸部行I期或II期頸清術。（2）晚期病例則應采取綜合治療方案。主張先行誘導化療，再手術，術后放療。（3）對波及口底及下頜骨的舌癌，應施行一側舌、下頜骨及頸淋巴清掃聯(lián)合根治術。若對側有轉移時，應行雙側頸淋巴清掃術。一般主張作選擇性、功能性頸淋巴清掃術。（4）對于舌尖、舌背及舌前2/3邊緣部分的小而分化良好者，可采取包括部分組織在內(nèi)的局部手術切除或低溫治療。（5）為恢復舌的功能，1/2以上的舌缺損均應行一期舌再造術。（6）化療可作為晚期病例手術前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術切除。此外，化療也適用于有遠處轉移的患者。（7）術后放療針對頸淋巴結轉移的病例★上頜竇癌的臨床特點1）癌腫破壞上頜竇的內(nèi)壁時常出現(xiàn)鼻阻塞、鼻出血、一側鼻腔分泌物增多、鼻淚管阻塞有流淚現(xiàn)象2）癌腫破壞上頜竇上壁進入眼眶時，?？墒寡矍蛲怀?、移位、復視3）癌腫向上頜竇下壁發(fā)展時，可出現(xiàn)牙齒松動、疼痛、齦頰溝腫脹4）癌腫侵犯到上頜竇前壁，破壞骨質(zhì)后，可使患側面頰部突起，頰溝消失，甚至皮膚破潰、腫瘤外露；眶下神經(jīng)受累可發(fā)生面頰部感覺遲鈍或麻木5）癌腫破壞上頜竇后壁，可侵入翼腭窩，而引起張口受限5）上頜竇癌常轉移至同側的頜下及頸深上淋巴結，遠處轉移少見。肉瘤——發(fā)病年齡較癌為早，病情發(fā)展較快，多呈現(xiàn)實質(zhì)性腫塊，一般較少淋巴結轉移，但常發(fā)生血運轉移。骨肉瘤（日光放射狀）、尤文肉瘤（洋蔥皮樣）惡性淋巴瘤——早期HL的治療以放療為主，晚期多化療；NHL以化療為主，放療為輔，治療效果不如HL漿細胞肉瘤——多見4070歲，好發(fā)于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及顱骨。劇烈疼痛為主要癥狀，X線可見受累骨中多個大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損。采用化療為主的綜合治療惡性黑色素瘤——應以綜合序列治療為主。對放療不敏感。推薦下列方案：原發(fā)灶首選冷