市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)指南-文庫(kù)吧資料
2024-08-17 15:16本頁(yè)面
【正文】 有定點(diǎn)銅牌）就醫(yī)、購(gòu)藥，就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示本人《醫(yī)保證歷本》，未及時(shí)提供本人《醫(yī)保證歷本》造成醫(yī)療費(fèi)未按醫(yī)保相應(yīng)待遇結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。舊病歷記錄應(yīng)由個(gè)人保管1年以上。個(gè)人委托他人代辦書(shū)面掛失、補(bǔ)卡及損壞換卡的，需同時(shí)帶上經(jīng)辦人身份證?！夺t(yī)?？ā窊p壞或不能正常刷卡的，應(yīng)帶上本人的《醫(yī)保證歷本》到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)卡，經(jīng)驗(yàn)卡確定損壞的，換發(fā)新卡。預(yù)掛失后書(shū)面掛失前找回《醫(yī)保卡》的，應(yīng)帶上本人身份證和《醫(yī)保證歷本》辦理撤銷掛失手續(xù)?！夺t(yī)?？ā愤z失的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電話預(yù)掛失或隨帶本人身份證到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理書(shū)面掛失、補(bǔ)卡手續(xù)。參保人員參保類型變更時(shí)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)互相變更），用人單位或個(gè)人應(yīng)隨帶《醫(yī)保證》及1寸近期免冠照片（1張），到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更換證手續(xù)。用人單位應(yīng)在參保人員享受醫(yī)保待遇前，將《醫(yī)保證歷本》及有關(guān)宣傳資料發(fā)給個(gè)人；參保人員中斷參保的，《醫(yī)保證歷本》應(yīng)由個(gè)人保管。用人單位職工或個(gè)人首次參保的，應(yīng)在辦理參保手續(xù)的當(dāng)月，隨帶《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制作證卡清單》（用人單位）或《寧波市參加社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人登記表》（個(gè)人）、1寸近期免冠照片（1張）到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)《醫(yī)保證歷本》?！夺t(yī)保證歷本》應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、偽造、涂改、撕頁(yè)。參保人員使用目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，或超出限定使用范圍的，其費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，實(shí)行甲、乙兩類分類支付，部分服務(wù)項(xiàng)目設(shè)限定支付范圍。門診配藥（包括購(gòu)藥）量：急性病一般不超過(guò)3天量，慢性病一般不超過(guò)7天量，癌癥、結(jié)核病、病毒性肝炎、糖尿病、精神分裂癥、高血壓病、冠心病不超過(guò)1個(gè)月量。醫(yī)療保險(xiǎn)用藥執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，分甲、乙兩類藥品，部分藥品根據(jù)疾病種類、療程限定使用。（治療）待遇參保人員住院時(shí)符合規(guī)定的院外檢查（治療）醫(yī)療費(fèi)可單獨(dú)記帳，在職職工個(gè)人承擔(dān)20％，退休人員個(gè)人承擔(dān)15％。購(gòu)買時(shí)先使用當(dāng)年賬戶，再使用歷年賬戶。特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)計(jì)算，不使用當(dāng)年賬戶資金，在職職工個(gè)人承擔(dān)15％，退休人員個(gè)人承擔(dān)10％，其余由統(tǒng)籌基金支付。年度內(nèi)首次住院（不包括轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于2000元（不包括自費(fèi)）的，該次起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。起付線以下的醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自負(fù)，不使用當(dāng)年賬戶資金；起付線以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例分擔(dān)。在職職工跨年齡段時(shí)，門診自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)從次月起調(diào)整，在職職工退休后，門診自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)從辦理醫(yī)保人員類別變更后的次月起調(diào)整，實(shí)際自負(fù)額度已超出的，超出部分不再重新處理。發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)時(shí)，參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自負(fù)；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。個(gè)體工商戶、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)（不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)互相變更并連續(xù)繳費(fèi)的情形），以及中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月或雖未超過(guò)3個(gè)月但不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，在重新恢復(fù)參保時(shí)，均應(yīng)執(zhí)行待遇享受等待期，即應(yīng)在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工的標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，可按規(guī)定享受門診（包括急診，下同）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）、特殊病種治療和使用個(gè)人帳戶外購(gòu)非處方藥醫(yī)保待遇，并可按規(guī)定享受相應(yīng)的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和院外檢查（治療）醫(yī)保待遇。參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶按規(guī)定清算、注銷。當(dāng)年賬戶資金和歷年賬戶資金也可用于支付在定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定購(gòu)買醫(yī)保非處方藥發(fā)生的費(fèi)用。每年5月1日，上年結(jié)余的個(gè)人賬戶資金經(jīng)過(guò)統(tǒng)算、計(jì)息后全部轉(zhuǎn)為歷年賬戶資金。年度中參保人員因跨年齡段或在職轉(zhuǎn)退休、人員類別變更、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整等因素造成個(gè)人賬戶計(jì)入資金不足的，不足部分在下一年度賬戶計(jì)入時(shí)按規(guī)定補(bǔ)足。人員類別45周歲以下45周歲（含）－退休退休－70周歲70周歲(含)以上個(gè)人賬戶計(jì)入比例本人繳費(fèi)基數(shù)%本人繳費(fèi)基數(shù)4%本市上年職工月平均工資%本市上年職工月平均工資5%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工的計(jì)入比例計(jì)入個(gè)人帳戶。參保人員在按規(guī)定辦理退休（退職）后，其享受退休人員醫(yī)保待遇的條件、待遇類型、醫(yī)保繳費(fèi)年限計(jì)算辦法、繳費(fèi)年限不足時(shí)的補(bǔ)繳辦法等，均按辦理退休（退職）時(shí)所對(duì)應(yīng)的政策執(zhí)行。用人單位應(yīng)根據(jù)參保人員在本單位工作期間的中斷繳費(fèi)月份予以補(bǔ)繳，其余部分由參保人員個(gè)人補(bǔ)繳。參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，其醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的，可申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳。選擇享受退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其住院醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年，且其中住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。外來(lái)務(wù)工人員參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的，不計(jì)算繳費(fèi)年限。2001年1月起參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，可按
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