【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況； （八）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析； （九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)； （十）國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。 第四十五條參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。 符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無生活來源的人員，無勞動(dòng)能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療 補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。 第 16 頁 共 23 頁 其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。 企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額 4％以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額 4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或 者經(jīng)營支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情 況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為 15 萬元。 第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付： （一） 住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按 95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。 在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。 用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平 均工資的 ％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。 第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。 第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。 第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。 第 13 頁 共 23 頁 承擔(dān)特殊病種、 診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。 第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門審定其資格。 （五）部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年（月）度人次 平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。 （三）指定慢性病及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。 第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部 第 12 頁 共 23 頁 門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用： （一）普通門（急）診及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。 （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。 第三十二條參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： （一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。 參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。 第二十九條在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的 4 倍。一級(jí)醫(yī)院為 93％；二級(jí)醫(yī)院為 ％； 第 10 頁 共 23 頁 三級(jí)醫(yī)院為 86％。一級(jí)醫(yī)院為 90％；二級(jí)醫(yī)院為 85％；三級(jí)醫(yī)院為 80％。 （三）其他門診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 第二十七條門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療 費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定： （一）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 350 元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700 元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 l， 400 元。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 500 元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1， 000 元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 2， 000 元。 （六 ）按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。 個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用： （一）門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用； （二）住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用； （三）持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費(fèi)用； （四）國家、省醫(yī)療保