【正文】 酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲線下面積，比輕度腎功能損害病人及健康人高，應(yīng)避免使用超過一次1g，一日2次的劑量，并且應(yīng)對這些病人密切觀察?！　←溈挤訂嵋阴? Mycophenolate Motetil【適應(yīng)證】用于預(yù)防同種腎移植病人的排斥反應(yīng)及治療難治性排斥反應(yīng)，可與環(huán)孢素和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。環(huán)孢素注射液：5ml：250mg。(2)兒童，用量可按或稍高于成人劑量計(jì)算。治療GVHD：單獨(dú)或在原用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用本品，一日2～3mg/kg，分2次口服，待病情穩(wěn)定后緩慢減量，總療程半年以上。 在整個(gè)治療過程，必須在有免疫抑制治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。除了某些情況需靜脈滴注外，對大部分病例，推薦口服治療?！居梅ê陀昧俊肯铝袆┝糠秶鷥H作為用藥的指南。有報(bào)道認(rèn)為如在下次服藥前測得的本品全血谷濃度約為100～200ng／ml，則可達(dá)上述效應(yīng)。(過敏反應(yīng)一般只發(fā)生在經(jīng)靜脈途徑給藥的患者，表現(xiàn)為面、頸部發(fā)紅，氣喘、呼吸短促等。此外，有報(bào)告本品可促進(jìn)ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強(qiáng)因子Ⅶ的活性，減少前列環(huán)素產(chǎn)生，誘發(fā)血栓形成。(2)少見驚厥，其原因可能為本品對腎毒性及低鎂血癥有關(guān)。牙齦增生一般在停藥6個(gè)月后消失?！窘勺C】對環(huán)孢素及任何賦形劑過敏者、嚴(yán)重肝腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者、孕婦和哺乳期婦女。 (8)若發(fā)生感染，應(yīng)立即用抗生素治療，本品亦應(yīng)減量或停用。人類也有并發(fā)淋巴癌、皮膚惡性腫瘤的報(bào)告，但尚無導(dǎo)致誘變性的證據(jù)。還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、血鉀和鎂。(4)老年人因易合并腎功能不全，故應(yīng)慎用本品。(2)下列情況慎用：孕婦、肝腎功能不全者、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良和對本品不耐受者等。(2)經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。在治療過程中應(yīng)特別注意CsA或FK506的血藥濃度，調(diào)整藥物用量。移植術(shù)后3～6個(gè)月，若患者無并發(fā)癥發(fā)生，則進(jìn)入了維持治療期間。經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，可用FK506替代CsA。腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，尤其是術(shù)后2～4周內(nèi)，是腎移植成功的關(guān)鍵階段，急性排斥反應(yīng)大部分都發(fā)生在這一時(shí)期，為了加強(qiáng)預(yù)防移植腎急性排斥反應(yīng)的效果，移植前就可用藥預(yù)防。常用的免疫抑制藥有環(huán)孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)等。 腎移植及其用藥物治療腎移植(kidney transplantation)與透析相結(jié)合已經(jīng)成為治療不可逆慢性腎衰竭的有效措施?！居梅ê陀昧俊?口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用熱開水浸泡后服，或用溫水沖服，或遵醫(yī)囑。(3) 藥品受潮變黃后勿服用。【注意事項(xiàng)】(1) 本品不與胃腸道黏膜直接接觸，故無氧化淀粉的胃腸道不良反應(yīng)。(2)兒童 ～ g，一日3次。藥用炭：作為吸附劑，可用于促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄，以及食物及生物堿等引起的中毒及腹瀉、腹脹氣等?！局苿┡c規(guī)格】重組人促紅素注射液：(1) 1ml:1500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU；(4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(3)采用無菌技術(shù)，打開藥瓶，將消毒針連接消毒注射器，吸入適量藥液，靜脈或皮下注射。如紅細(xì)胞壓積應(yīng)增加到30～33 vol%，但不宜超過36vol%(34vol%)(2)維持期 如果紅細(xì)胞壓積達(dá)到30～33 vol%或/和血紅蛋白達(dá)到100～110g/L，則進(jìn)入維持治療階段，推薦將劑量調(diào)整到治療劑量的2/3，然后每2～4周檢查紅細(xì)胞壓積以調(diào)整劑量。② 非透析患者推薦初始劑量每周75～100 IU/kg，分2～3次給藥。【用法和用量】皮下注射或靜脈注射：每周分2～3次給藥，給藥劑量需依據(jù)病人的貧血程度、年齡及其他相關(guān)因素調(diào)整。(6)葉酸或維生素B12缺乏會降低本品療效，鋁過多會影響療效。(5)治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加。注意避免過度的紅細(xì)胞生成(確認(rèn)紅細(xì)胞壓積在36 vol %以下)。(3)老年人注意監(jiān)測血壓及紅細(xì)胞壓積，并適當(dāng)調(diào)整劑量及給藥次數(shù)。【注意事項(xiàng)】(1)未經(jīng)透析的腎硬化病人，根據(jù)個(gè)人病情限定治療，因它加速腎衰進(jìn)展的可能性不排除。每片總氮量36mg，總鈣量約50mg)。【制劑與規(guī)格】復(fù)方α酮酸片劑： ?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇艘淮?～8片，一日3次，用餐期間整片吞服?！静涣挤磻?yīng)】可能出現(xiàn)高鈣血癥?！窘勺C】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。本品宜在用餐時(shí)服用。成人患者需要一日40 g的蛋白飲食。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下。(其他見第12章營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥)復(fù)方α酮酸 Compound αKeto Acid【適應(yīng)證】 配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。滴速不超過每分鐘15滴。【用法和用量】 靜脈滴注：成人一日250～500ml，緩慢滴注。(6)注意水平衡，防止血容量不足或過多。(4)尿毒癥病人和糖尿病患者宜在補(bǔ)充葡萄糖同時(shí)給予適量胰島素。(3)凡用本品的患者，均應(yīng)低蛋白，高熱量飲食?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)用藥期間，應(yīng)定期檢查血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷，必要時(shí)檢查血鎂和血氨。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥、GFR≤15ml/min時(shí)即可考慮進(jìn)行血透或腹透治療。 8. 促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。(4)口服降鉀樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。(2)給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米40～80mg (或布美他尼2～4mg)，必要時(shí)可將劑量增至一次100～200mg，靜脈注射。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒。 7. 高鉀血癥的防治 首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。6. 水鈉代謝紊亂的防治 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF病人(Scr 220μmol/L)不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差?？蓪⒓m正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3～6次給予，在48～72小時(shí)或更長時(shí)間后基本糾正酸中毒。對已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。 對血鈣正常的患者。對明顯高磷血癥(血磷)或血清鈣磷乘積65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(一次10～30ml，一日3次)，待鈣磷乘積65mg2/dl2時(shí)，再服用鈣劑。在應(yīng)用rhEPO時(shí)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑)，葉酸(一次10mg，一日3次)、維生素B12(，一日1次)類藥物。直至血紅蛋白上升至120g/L為達(dá)標(biāo)。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。 2. 控制高血壓 降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。患者必需攝入足夠熱量，一般為一日30～35kcal/kg。 藥物治療CRF的治療主要是防治并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)一體化治療。慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者腎小球?yàn)V過率下降,導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。多尿期治療，重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。～，并補(bǔ)充足夠的熱量一日30～35kcal/kg。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。 ②藥物治療難以控制的高鉀血癥。少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計(jì)算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂(如聚磺苯乙烯鈉 一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌腸等。根據(jù)分解代謝的不同，ARF又分為高分解代謝型和非高分解代謝型，前者一日血尿素氮上升、血肌酐上升177μmol/L。根據(jù)尿量的多少，ARF分為少尿型(400ml/d)和非少尿型(400ml/d)。根據(jù)病因不同分為腎前性，腎性和腎后性ARF。進(jìn)入終末期腎衰的CIN病人則應(yīng)給予透析或腎移植治療。 藥物治療 1. 藥物過敏性AIN，應(yīng)首先停用致敏藥物，多數(shù)輕癥病例可自行緩解；重癥病例宜服用小劑量糖皮質(zhì)激素(如潑尼松，一日30～40mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程約2月)；急性腎衰竭病例應(yīng)進(jìn)行透析治療，協(xié)助病人渡過難關(guān)。最近有報(bào)道，鼻腔局部應(yīng)用莫匹羅星(見第9章感染疾病用藥)也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無法應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑的WG病人。應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑(見第9章感染疾病用藥)(一次2片，一日2次)清除金黃色葡萄球菌可顯著減少WG的復(fù)發(fā)。d)已有部分成功誘導(dǎo)和/或維持緩解治療的報(bào)道，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)道?？诜?個(gè)月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), ～，甚至更長時(shí)間以減少復(fù)發(fā)?！?年。其后可用硫唑嘌呤維持緩解。對于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，～，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案。AASV的治療可分為誘導(dǎo)緩解治療、維持緩解治療和復(fù)發(fā)治療。 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、變應(yīng)性肉芽腫(ChurgStrause syndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機(jī)制與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)，目前統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCAassociated small vasculitis, AASV)。近年也有嗎替麥考酚酯(，一日2次)或來氟米特(一次20～30mg，一日1次)與糖皮貭激素聯(lián)合有效治療LN的報(bào)道。5．膜性LN合并增生性LN：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機(jī)制的免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者白細(xì)胞減少、嚴(yán)重感染和性腺受損的發(fā)生率顯著性低于常規(guī)口服的患者，同一時(shí)間內(nèi)環(huán)磷酰胺累積量僅為常規(guī)口服組的1/3 ～ 1/2。常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺, 常規(guī)口服一次50mg，一日2次，總量控制在8～10g之內(nèi)?；顒有詮浡訪N伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者，可用甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1000mg，一日 1次，靜脈滴注，三日為一療程，必要時(shí)2周后可重復(fù)一次。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動性尿沉渣(主要指明顯血尿)和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性LN。 藥物治療 1．輕度腎臟損害：尿蛋白輕微(＜1g/d)、尿沉渣無活動性變化、血壓和腎功能正常、病理表現(xiàn)輕微者一般無需特殊處理, 或僅給對癥治療，但要注意控制腎外狼瘡活動和密切注意腎臟損害的變化。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數(shù)患者以LN為SLE的首發(fā)表現(xiàn)。腎功能不全的患者使用ACEI或ARB治療時(shí)，需謹(jǐn)愼、并動態(tài)觀察腎功能變化，注意高血鉀的不良反應(yīng)。必要時(shí)2周后可重復(fù)一次，隨后給與常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。如合并惡性高血壓，應(yīng)積極控制血壓。血壓控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用長效鈣離子阻斷劑等其他類降壓藥。6．合并高血壓的患者，除外腎動脈狹窄后，首選ACEI或/和ARB，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。5．大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如光鏡檢查表現(xiàn)為輕微病變、輕度系膜增生性腎炎)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑?？色@得較好療效。病理表現(xiàn)球囊粘連、明顯纖維蛋白沉積的患者，可試用尿激酶(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)促纖維蛋白溶解治療，一次10萬U，溶于5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，一日1次，10日為1療程；隔20日可再用。一日2次、咪唑立賓(見第11章抗腫瘤藥)一次100mg，一日2次，半年至一年后可減量。如果使用足量的ACEI或ARB，血壓已降至125/75mmHg以下，尿蛋白仍1g/24小時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素治療，～1mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，2～4周減5mg，一日20mg以內(nèi)1～3個(gè)月減5mg。2．血壓和腎功能正常、尿蛋白陰性的單純鏡下血尿的患者，不需要特殊治療，但要定期復(fù)查。 藥物治療 治療的選擇主要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病理改變。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，確診需要腎活檢病理診斷。對于血纖維蛋白原和D二聚體增高的患者，可用抗血小板聚集藥，雙嘧達(dá)莫一次50～100Mg，一日3次；或氯吡格雷(見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥)，一次75mg，一日1次；高凝狀態(tài)明顯者，可考慮用低分子肝素一次4000～5000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌內(nèi)注射)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時(shí)間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(diǎn)(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。(6) 其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥(見第11章抗腫瘤藥)、硫唑嘌呤、來氟米特(均見第7章骨骼肌及風(fēng)濕免疫疾病用藥)等細(xì)胞毒藥。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。(5) 雷公藤總苷(見第11章抗腫瘤藥) 一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日4～6mg，分2次空腹服用, 持續(xù)半年；常用維持劑量為一日2～4m