【正文】 清陽明熱、宣肺化痰……更重要的是要明確對證的方藥。前已所述，把肺炎的發(fā)熱分為風寒、風熱所致是片面的，即是得知是風寒或風熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風寒或還是風熱，都可能在人體產生或熱、或寒、或虛、或實、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應歸屬的方證，才能明確當用方藥。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風寒或風熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼，于是有人認為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒學透《傷寒論》的六經辨證理論和未能理解其方藥功能的表現(xiàn)。18這里應當提到的是，肺炎常見的大青龍湯方證，其證的特點是外寒挾飲的太陽表熱與陽明里熱盛同時并見，所用大青龍湯發(fā)汗解表行飲兼清里熱。按：從以上論述和治療驗案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經辨證和經方，且療效確切，說明中醫(yī)在古代已有治療肺炎的經驗。結果：上藥服一劑，大便通四次，熱退身涼。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫 41．1℃。經 X 線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。初診日期 1965 年 7 月 2 日：惡寒發(fā)熱五天，伴頭痛、咳嗽，吐黃痰，體溫 39．5℃。12 月 22 日 X 線檢查：肺部陰影吸收。上方加生牡蠣五錢，服一劑。結果：上藥眼一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。胡老據(jù)：晨起體溫 38．2℃，下午在 39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數(shù)，認為證屑表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪17傳少陽陽明。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜 11 時出現(xiàn)心悸、肢涼。血常規(guī)檢查：白血球 8100，中性 70％。常有脅痛、乏力，便溏、盜汗。初診日期 1959 年 12 月 15 日：發(fā)熱惡寒二天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經 X線檢查；為右肺下葉非典型肺炎。醫(yī)者應當知有是證，用是方。按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。胡老辨證太陽陽明合病，與大青龍湯：麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草，二錢，生石膏三兩。初診日期 1964 年 9 月 25 日：近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，連服三劑，基本痊愈。此乃表邪已傳人少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減：柴胡五錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏四錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，桔梗二錢，瓜蔞五錢，生石膏二兩?？滔掳Y見：寒熱往來，口苦咽干，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩，脈弦細稍數(shù)。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減，體溫 38．5℃。胡老辨證為太陽表實的麻黃湯方證，用藥與：麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。昨日打藍球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經飲熱水加蓋棉被，癥未見好轉，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯．舌苔薄白，脈浮緊數(shù)。驗案例 1 楊某，男，16 歲，病歷號 491385。15應該說明的是，以 l：所列是肺炎常見的方證，固人體質的不同和感邪的不同，肺炎在各個時期的癥狀也就不同，所見方證也就很多，不但可見到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等三陽方證，而且還可見到麻黃附子細辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。肺炎呈現(xiàn)本方證，實熱已達一定程度，又非此方不能救治。方藥：大黃四錢，厚樸六錢，枳實三錢，芒硝六錢(分兩煎)。若大便秘結甚者，加芒硝四錢沖服。又因里熱明顯而再加生石膏。病初傳少陽，勢須人參、生姜、甘草等補中益氣，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。此方證多見于肺炎 3—4 天，更多見于強行發(fā)汗而熱不退者。4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦煩躁，咽于口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黃，舌質紅，脈弦數(shù)。若口渴、心煩明顯者，加竹葉、麥門冬。徐靈胎謂：“小柴胡湯之妙在人參” ，確是見道之語。補中滋液，增強胃氣，實是祛邪的要著。此方證多見于肺炎 2—3 天至一周左右，多呈現(xiàn)三陽合病之證，故治療重在和解少陽兼以清陽明。3．小柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦咽干，胸脅苦滿，或納差惡心，咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃，脈弦細數(shù)。此方證比較多見，可見于發(fā)病的第一天及一周內，甚至一周后．此方證的特點是，外寒夾飲的太陽表證與陽熱盛的陽明里證同時并見，故治療時發(fā)汗．清熱并舉。2．大青龍湯方證：癥見：發(fā)熱惡寒、身痛身重，無汗出而煩躁，舌苔白，脈浮緊。這一點在麻黃湯煎服法說明可看出，即“溫服，服藥后蓋棉被取微似汗” 。本方證出現(xiàn)很短暫，但能抓住這個方證時機及時用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。杏仁配麻13黃辛溫發(fā)汗定喘。方藥：麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草一錢。肺炎是急性病，正氣與邪氣相爭劇烈，癥狀變化多端，適應治療的方藥也就多變，臨床常見的方證如下：1．麻黃湯方證：初起癥狀很像感冒，主癥：發(fā)熱，胸悶氣粗，惡寒，無汗，頭項強痛，身痛，口中和，舌苔薄白，脈浮緊。用一方一藥治不好肺炎。古代的《尹伊湯液經》 《傷寒論》等是主要成書之一，其主要內容是講辨證與處方用藥。中醫(yī)是依據(jù)癥狀特點來治病，癥狀是病邪與正氣相爭在人體的反映，分析癥狀所得出的證，是中醫(yī)治療處方的依據(jù)。胡老首先講了中醫(yī)與西醫(yī)治病的不同，西醫(yī)是針對病因治療，肺炎是細菌感染，用對其細菌敏感的抗生素治療則療效肯定。這不是全寫在上面呢，隨手指了指《傷寒論》那12本書。一方一法不可信 辨證選方必遵守一老婦患肺炎，住院治療一周余不效，經胡老會診兩次而愈。有時—個癥狀可能是辨證的關鍵，一個癥狀的疏漏，就有可能造成辨證的失誤。凡遇肺炎患者都要耐心細心問診、切脈、看舌苔等，切忌剛問 l、2 癥，就自認為已能分辨風寒、風溫(風熱)，即處方用藥?？股夭⒉荒馨此蟹窝?，且漸漸產生抗藥性、副作用，使肺炎變癥此起彼伏，不少病人不得不求助于中醫(yī)，而中醫(yī)治療不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠審證仔細、辨證正確、方藥對證。而臨床實踐遠非如此，有許多肺炎患者，經這種所謂中西醫(yī)結合治療后往往不如人意，有的高燒不退、有的咳嗽連綿、有的納差惡心，炎癥沒有控制卻變癥蜂起。也就是說肺炎有表證時，可表現(xiàn)為中風，可表現(xiàn)為傷寒，也可表現(xiàn)為沮病，不只限于溫?。哼@在指導辯證和治療上是很重要的。葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺” ，在論述熱病上，強調溫熱之邪所出現(xiàn)的特點，有他獨到之處，但后世一些人—見熱病便認為是風沮之邪所致，甚至有的人一見肺炎就與風溫劃等號，這種認識上的錯誤，必然造成辨證錯誤及治療不當(如病例 3)。不論是《傷寒論》的六經辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過癥狀特點來辨證。從西醫(yī)病理看，西醫(yī)依據(jù) X 線及血液、痰液檢查及培養(yǎng)，可知是細菌或病毒或立克次體４或支原體感染，這是由肉眼及通過實驗室檢查而定。1O淺論肺炎的治療病因病邪不必究 癥狀點滴必細求診余，一西學中者問胡老，怎樣辨別風寒或風熱引起的肺炎。而例 7 是體質陽虛明顯的咽炎感冒，呈現(xiàn)虛寒陰性表證，即少陰病，解表須用汗法，但須加溫陽強壯的附子等才能驅除外邪。體質強壯者呈太陽病用發(fā)汗解表治療，四太陽病又分表實（如例 1）(無汗)、表虛(自汗惡風)。結果：上藥服一劑，微汗出，頭痛解，未再服藥，調養(yǎng)兩日，精神如常。初診日期 1978 年 5 月 4 日：感冒 2 天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質淡．舌苔薄白，脈沉細，咽紅濾泡增生多。按：本例為小兒，因自我感覺及表述能力差，故癥狀表現(xiàn)不多，但抓住為太陽表陽證與桂枝湯調和營衛(wèi)則解。證屬太陽表陽證，為營衛(wèi)失和之桂枝湯方證，與桂枝湯：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢。表證陰證陽證分 論治溫補發(fā)汗殊例 6 賀某，男，8 歲，病案號 79322。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草湯化痰降逆，遂使病愈。前醫(yī)稱為“秋燥” ，而用清涼解表久不效，是因辨證不確，方藥不對證。結果：上藥服三劑，頭暈、頭痛、口苦解，背痛、咳嗽減未已，仍微惡寒，脈已不數(shù)，與桂苓五味姜辛夏杏甘草湯，服六劑癥已。胡老辨證為三陽合病，為柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯加石膏方證。初診日期 1965 年 9 月 24 日：一月來感冒，頭暈、咽8痛、咽癢、鼻塞、流涕等反復出現(xiàn)，前醫(yī)曾診為“秋燥” 、風熱束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊飲、銀翹散等，癥狀不減卻越來越重，因而找胡老會診。一見感冒就解表，是非常錯誤的。此時如用汗法解表，徒傷人體津液、正氣，使感冒遷延不愈、加重，感冒后自服許多藥，或治療不當而長期不愈者屢見不鮮。按：此患者以咽炎為主的上感，是臨床多見的感冒．因多數(shù)初起不來診，故來診時表證已不明顯，而呈半表半里少陽證或少陽與陽明合病，故胡老常以小柴胡湯加減治療。柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，黨參三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，苦桔梗三錢，生石膏一兩半。初診日期 1965 年 4 月 24 日：感冒三天，咽痛，口干，惡心，不欲食，頭痛、頭暈，咳則右上胸疼，舌苔白，脈弦細稍數(shù)。因此一些教科書稱感冒無傳變是不符合臨床實際的。這里也可看出，感冒與其他外感病一樣，證在表時變化多端而快。這里值得注意的是，同樣是太陽陽明合病，例 2 用了桑菊飲加石膏，例 2 用了葛根湯加石膏，還有臨床常見一發(fā)病即呈大青龍湯、麻杏石甘湯方證，這是因為臨床所表現(xiàn)的方證不同，必須應用不同的適應方藥治療之故。按：以上三例，例 1 為單純表實證，故用麻黃湯發(fā)汗得解。葛根三錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢．生姜二錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏一兩。初診日期 1965 年 2 月 25 日：自昨日來，惡寒，無汗，項背強，頭痛，腿痛．口唇干，舌苔薄白，脈浮緊。實不失六經辨證和辨方證之旨，又善學時方之意。結果：上藥服二劑，癥已。證屬太陽陽明合病，與桑菊飲加石膏。例 2 劉某，女，28 歲，病案號 12517。麻黃三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，杏仁三錢。初診日期 1965 年 10 月 9 日：昨天打籃球后用涼水洗澡，今早感惡寒身熱(T38．6℃)、無汗、頭痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脈浮緊。因此用六經辨證理論才能正確指導治療感冒。也說明感冒、傷風臨床癥狀可出現(xiàn)六經癥狀，不僅只現(xiàn)表證、太陽病。如陳無擇將傷風列為專題論述，他在《三因極一病證方論當然更受臨床經驗的影響，而臨床經驗豐富者．多認為感冒是外感病之屬，有的癥狀就屑傷寒，一些人提出“感冒不同于傷寒”含糊不清的概念，是不科學的。歷代各家對感冒不同認識的產生，一是用病因．感邪的性質來推理、分證型。傷風》：“傷風之病，本由外感，但邪甚而深者，遍傳經絡，即為傷寒；邪輕而淺者．只犯皮毛，即為傷風。明代龔廷賢《萬病回春》提出把感冒分為風寒、風熱兩證型為主，后世多有宗此者。值得注意的是，朱丹溪這里所說的傷寒，系指《傷寒論》第 3 條：“太陽病；或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。中寒附錄》：“凡證與傷寒相類者極多……初有感冒等輕癥，不可便認作傷寒妄治。諸風》引《和劑局方》之參蘇飲：“治感冒風邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稍粘” ，這里的感冒：字尚屬動詞。１胡希恕中醫(yī)臨床精華目錄感冒論治 ...........................................................................................................................................１感冒本屬外感病 論治亦當用六經 ..........................................................................................１感冒在表變匆匆 審證勿疏有合病 ............................................................................................１淺論肺炎的治療 ...............................................................................................................................３病因病邪不必究 癥狀點滴必細求 ..........................................................................................３一方一法不可信 辨證選方必遵守 ..........................................................................................４治療哮喘獨特經驗 ...........................................................................................................................８治哮喘不用麻黃 卻獨祟大柴胡湯 ............................................................................................８哮喘病發(fā)雖在肺 痰飲瘀血為主因 ............................................................................................８哮喘治療效卓著 辨方證上下功夫 ......