【正文】 應輸紅細胞； * 妊娠 36周， Hb60g/L不伴任何癥狀應輸紅細胞。 75 ? 婦產科輸血 ?妊娠合并慢性貧血 ?常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治療，不輕易輸血，因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響； ?輸血指征不能僅依據(jù) Hb的高低，而要以癥狀為主； ?妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸紅細胞，不應輸全血。白蛋白只能用于補充血漿蛋白 ， 不能用于補充 “ 營養(yǎng) ” 。國內改變這一觀點尚須時日。因此復蘇液應以血漿為主。 72 減少失血的措施 * 限制每次切痂和植皮的范圍； * 肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶； * 使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血； * 手術時失血的回收； * 手術時采取保暖措施防止低溫引起的凝血障礙。 ?燒傷早期應用血制品應持審慎態(tài)度，原因是患者有血液濃縮和血粘度增加，再輸血勢必加重血液濃縮導致微循環(huán)淤滯，影響組織和器官的灌注。 續(xù) ? 創(chuàng)傷凝血病 (應用 TEG能早期發(fā)現(xiàn) ) ? 在創(chuàng)傷早期就發(fā)生，與低體溫、酸中毒構成致死性 “ 三聯(lián)征 ” . ? 提倡早期使用新鮮冰凍血漿和血小板 ,目前有兩個常用方案 : ? 一是紅細胞、 FFP和血小板按 1:1:1輸注 (450ml全血制備 )。 68 無改善： ? 失血量 40%血容量或有活動性出血； ? 繼續(xù)快速輸液； ? 緊急輸懸浮紅細胞或全血； ? 立即手術。 ? 復蘇后可能出現(xiàn)以下 3種情況： * 快速改善： ? 說明失血量 20%自身血容量； ? 緩慢輸液，維持量； ? 不需要輸血，配血備用； ? 定期再評估。 65 ? 創(chuàng)傷 ? 迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標本留作血型鑒定及交叉配血試驗 。 * 如血小板計數(shù) 50 109/L應輸血小板， PT或 APTT正常對照 FFP（ 10~15ml/kg）。 63 * 大量輸血（ 24h內輸血量 ≥ 自身血容量或 3h內失血量超過血容量的 50％）時病理性出血（滲血）常見原因： ? 低體溫（體溫 35℃ ，最常見，最易被忽視）； ? 持續(xù)性低血壓和低灌注（補液擴容太遲、太慢、太少）誘發(fā) DIC； ? 肝??； ? 稀釋性血小板減少； ? 稀釋性凝血因子減少。 61 ? 輸血指征 * 圍術期輸血： ? 有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb100g/L需要輸血； ? 無心肺疾患年輕的患者， Hb70g/L才需要輸血。失血量 30%血容量，需要加用膠體液。 目前傾向于應用低分子量肝素（見產科 DIC）。 ? 國內學者認為： * 原發(fā)病因及時去除或疾病本身是自限性的，不必應用或短期應用肝素； * 需要手術去除病因時可短期應用肝素； 59 * DIC的高凝期或慢性 DIC可以使用肝素，有多發(fā)性栓塞征象或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時也可試用肝素。 ? 纖維蛋白原 縮劑； ? 血小板計數(shù) 50 109/L輸注機采血小板 2個治療劑量； 58 ? 肝素應用指征各家報道不一 。 ?血小板輸注可促進血栓形成，應避免應用。血漿輸注后 48h無效可作血漿置換療法。 55 * 乙型血友病替代治療： ? 凝血酶原復合物（按藥物說明書使用）； ? 凝血因子 Ⅸ 濃縮劑（按藥物說明書使用）； ? 新鮮冰凍血漿（ FFP）適用于輕型患者， 15～20ml/kg可提高血中因子 Ⅸ 活性水平 5%～ 10%。 ? 有人認為輸注血小板之前先輸入單一劑量的免疫球蛋白 ()，可使輸入的血小板壽命延長。 53 ? 血小板輸注指征： * 懷疑有中樞神經系統(tǒng)出血者； * 血小板數(shù) 20 109/L伴有危及生命的出血者； * 脾切除術前或術中有嚴重出血者。 ? 血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血，但不能預防出血。 ? 失血量 20%血容量， Hb100g/L者，應用晶體液補充血容量，原則上不輸血； ? 失血量 20%血容量， Hb100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。 50 * 輸注劑量可根據(jù)預期達到的 Hb水平進行粗略估算： * 成人一般輸注 2U懸浮紅細胞約升高 Hb 10g/L， 3U洗滌紅細胞約升高 Hb 10g/L（洗滌損傷部分紅細胞）。 48 ? 輸血方法 * 貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑； * 最好采用小量多次輸血，先輸 1~2 U紅細胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸 1~2 U； 49 * 應根據(jù)病情選擇適當紅細胞制品，如： ? 有輸血引起的發(fā)熱病史者選用少白的懸浮紅細胞 。 * 輸血量不宜過大， Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。 47 ? 輸血原則 * 不能以 Hb高低作為輸血的最好指標，而要以癥狀為主； * 有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。 43 二、 各科臨床輸血要點 45 外科輸血 婦產科輸血 兒科輸血 內科輸血 指引要點 46 指 引 要 點 ? （ 一）、 內科輸血 ? 慢性貧血 ? 代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀） 重點針對病因治療，不輕易輸血。（第二十二條） 41 《 新辦法》 強調保障婦幼輸血 ? 新辦法第八條和第二十二條中專門對婦幼保健院的臨床用血管理和技術要求做出了規(guī)定：二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會 ? 三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和安全。 ? 輸血科或血庫的主要職責中強調了開展自體輸血等血液保護及輸血新技術的相關職責。 39 《 新辦法》 界定了醫(yī)療機構和血站 的職責分工 ? 患者親屬互助獻血 ? 醫(yī)療機構是開展互助獻血的責任主體，而血站是互助獻血血液采集、檢測和血液調配的責任主體； ? 血液庫存動態(tài)預警機制的建立和臨床用血的協(xié)調 ? 醫(yī)療機構輸血科負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血； ? 建立血液庫存動態(tài)預警責任主體是血站，而協(xié)調臨床用血的責任主體是醫(yī)療機構輸血科。 37 《新辦法》 要求保障臨床應急用血 ? 新辦法強調建立臨床應急用血保障機制 ? 省級衛(wèi)生行政部門應當制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等應急用血；（第二十六條） ? 因應急用血，經省級衛(wèi)生行政部門核準，醫(yī)療機構之間可以調劑用血。 32 《新辦法》 要求完善臨床用血管理制度 ? 醫(yī)療機構應至少在 18個方面建立相應的管理制度并加以執(zhí)行： ? ；（第八條） ? （臨床用血質量管理體系）；（第十條，第十一條） ? ；（第十三條） ? ；（第十三條） ? ；（第十一條，第十三條） 33 《新辦法