【正文】 宣肺，利水消腫，配合車前子、澤瀉、茯苓滲濕利尿，配小薊涼血止血， 諸藥相合，寒溫并用，相得益彰。基本方：麻 黃３～６克，連翹１０克，赤小豆３０克，車前子１０～１５克，澤瀉１５克，茯苓１５克，小薊１５克。初 起于風(fēng)邪犯肺，因風(fēng)為六淫之首，風(fēng)邪上受，首先犯肺，肺失宣發(fā)，故癥見發(fā)熱，惡寒，咽喉腫痛， 咳嗽等表現(xiàn)；肺為水之上源，風(fēng)遏水阻，以致水液不能下輸膀胱，外溢肌腠，則表現(xiàn)為顏面，眼瞼 浮腫，尿少，水濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，傷及血絡(luò)則尿血。由于小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，傷及臟腑，以致 氣機(jī)失調(diào)，水液排泄障礙而發(fā)生水腫。 小兒水腫病的成因不離外感、內(nèi)傷。 小兒痰飲在氣管炎、支氣管炎、喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎等許多呼吸道 疾病中均可出現(xiàn)，只要證型符合，即可應(yīng)用該方治療，結(jié)合癥狀，可隨證加減：痰飲內(nèi)阻、痰聲轆 轆較重者，加化紅以理氣燥濕化飲；咳嗽較重者，加白前或炙百部；若伴喘者，加銀杏；多汗衛(wèi)氣 不固者，酌加煅牡蠣、浮小麥或黃芪以益氣固衛(wèi)而止汗。用紫蘇梗、紫蘇子理氣降逆化飲。本方以茯 苓、肉桂為主藥，用茯苓健脾淡滲利濕，用肉桂以溫通脾腎之陽，以制寒水，防止上逆犯肺，二藥 合用，以達(dá)溫陽化氣，利濕化飲之力?！薄岸虤庥形?者，當(dāng)從小便去之。由于脾腎陽虛，脾失健運(yùn)，氣不化水，聚而為飲，水 飲內(nèi)停，阻于氣道，發(fā)為寒飲。劉氏將苓桂術(shù)甘湯 化裁為小兒苓桂化飲湯，基本方：茯苓塊１０克、油肉桂３克、紫蘇梗６克、紫蘇子６克、淡干姜３ ～６克、粉甘草６克、太子參１０克。 二、苓桂化飲湯治療小兒痰飲證 古人曾說“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，所以人們認(rèn)為痰飲的出現(xiàn)，主要與肺脾兩臟功 　 第二卷２６５ 能失調(diào)有關(guān)，劉氏認(rèn)為小兒痰飲之患，多與肺、脾、腎三臟失調(diào)有關(guān)，因?yàn)樾旱纳硖攸c(diǎn)為“肺 常不足，脾常不足，腎常虛”，腎陽虛不能溫煦脾陽，脾陽不振，健運(yùn)失職，水濕不化，上犯于肺， 肺失宣降，上焦水津不能通降與布散，停聚于肺，而為痰飲。 每片０３克，每日２次，服藥三個(gè)月為一療程，可連服兩個(gè)療程。劉氏主 要采用益氣固表，健脾補(bǔ)腎之法，自制了“健兒片”。所謂治本，主要是提高機(jī)體抗病能力，避免感 冒和哮喘的發(fā)作。根 據(jù)《內(nèi)經(jīng)熱重加黃 芩，喘重加赭石，咳重加前胡，痰多加瓜蔞仁或葶藶子，大便干加元參。隨證加味。劉氏將麻杏石甘湯加減化裁為辛涼定喘湯。 偏熱喘者，多發(fā)于夏季炎熱季節(jié)，面紅氣粗，舌紅苔白或黃，脈數(shù)。如咳重選用白前或炙百部，痰多選用蘇子或白芥子，陽虛 寒重者加肉桂或炮附片，以溫腎陽，納氣平喘。關(guān)于兩藥的用量，根據(jù)年齡和病情的不 同，一般銀杏用量大于炙麻黃２～３倍，如３歲內(nèi)用炙麻黃３克，則用銀杏９克；４～７歲用炙麻 黃６克，而銀杏則用１５克；７～１４歲用炙麻黃６～９克，銀杏則用１５～２０克，但都必須與炙甘草 合用，以減毒性之弊。銀杏與五味子均為收斂之品，銀杏平喘作用更強(qiáng)， 故以銀杏替代五味子，重癥患者亦有時(shí)銀杏、五味子同用。并隨證加減。治宜辛溫散寒，宣肺平喘為急，臨床屢用小青龍湯加減，但師其意，不泥其跡，并非小 青龍湯每藥必用，而是抓其主要，靈活加減，化裁為辛溫定喘湯。兩方均出自《傷寒論》，特別是小青龍湯歷來被人 們視為治療寒喘的名方。發(fā)作之時(shí)病在肺衛(wèi)，應(yīng)首辨寒熱，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治宜祛邪平喘為主。 一、小青龍湯或麻杏石甘湯加減治療小兒哮喘 小兒哮喘是多因素引起的疾病，常因外邪引動(dòng)伏痰，痰隨氣逆，誘發(fā)哮喘。 臨證特色 劉氏一生都在學(xué)習(xí)、研究《傷寒論》，他常說：研究《傷寒論》，就要學(xué)以致用，如離開臨床而 泛談《傷寒論》的理法方藥，是不足為取的。連服三個(gè)月后，患兒體質(zhì)明顯增強(qiáng)，感冒減 少，哮喘發(fā)作次數(shù)減少或控制，收到了很好效果。劉氏善于觀察，善于思索，看到 市場(chǎng)所售中成藥大多為治療肺熱咳嗽的清肺化痰之品，而缺少治療風(fēng)寒閉肺咳喘的中成藥，就 根據(jù)自己多年來治療經(jīng)驗(yàn)，精心配伍，研制出“咳喘寧”片劑中成藥，臨床已觀察４００例風(fēng)寒咳 喘的患兒，服藥三天治療的有效率達(dá)到９５５％，為治療小兒咳喘又增加了一個(gè)新的中成藥，填 補(bǔ)了治療風(fēng)寒型咳喘藥物的空白。他結(jié)合兒科特點(diǎn)，考慮到小兒服湯藥困難，在改革 中藥劑型方面下了很大功夫。 ６藿香與木香 藿香芳香而不猛烈，溫煦而不燥熱，既能散表邪，又能化里濕；木香辛溫芳香，健脾消食，行 氣消脹，行氣止痛，二藥合用，芳香開胃，醒脾增食，適用于小兒脾胃不和納呆食少，脘腹脹滿、 疼痛等證。 ５桑螵蛸與海螵蛸 桑螵蛸得桑木之津液，稟秋金之陽氣，善滋腎助陽，固精縮尿；海螵蛸生于海水中 ，稟水中 之陰氣，能收斂止血，止瀉、固精。 ４麻黃與連翹 麻黃辛溫，中空而浮，既能宣肺氣，開腠理而發(fā)汗，又能溫化膀胱而行水利尿消腫；連翹苦 微寒，輕清上浮，善走上焦能瀉心火，利小便，二藥合用，一溫一寒，相互制約，相互促進(jìn)，宣肺 氣、開腠理、利水濕、消水腫之力益彰。二藥參合，一收一散，一開一合，互制其短，而展其長(zhǎng)，利肺 氣，平喘逆，化痰飲，止咳嗽甚妙。 ３五味子與干姜 五味子酸澀收斂，善斂肺氣而滋腎水；干姜辛散溫通，能溫經(jīng)逐寒，止咳化飲。此乃標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧之法。 劉氏所用“藥對(duì)”，有寒溫并用，有表里同用，有一陰一陽，有一氣一血，有一臟一腑等；有相 互配合，增其療效；有互相制約，防其偏勝；有升降結(jié)合，散斂相伍，下面舉例說明： １炙麻黃與銀杏 炙麻黃為宣肺止咳平喘藥，以治標(biāo)實(shí)之咳喘；銀杏苦甘平，有小毒，為肅降斂肺止咳平喘 藥，以治本虛久喘為宜，與炙麻黃配伍，發(fā)揮其辛開苦降之功。 如表寒重者，常用荊芥、防風(fēng)、蘇梗、桔梗、白芷，佐以柴胡、連翹；表熱重者，常用銀花、連翹、桑 葉、菊花、青黛，佐以蘇梗、生姜。偏 表寒重者，重用辛溫，佐以辛涼以清熱；偏表熱重者，重用辛涼，佐以辛溫以透邪。比如治療陽明氣分大熱者，生石膏常用至６０克（學(xué)齡兒童），通腑瀉熱 時(shí)，往往大黃、元明粉同用，急下以存陰。劉氏認(rèn)為 干姜為治臟寒之要藥，凡辨證為寒者，皆可應(yīng)用，同樣適用于小兒，雖性大熱，味大辛，無傷陰之 弊 。既是仲景精神在臨床的體現(xiàn)，又是劉 氏靈活用藥的體現(xiàn)。疾病本身有寒證，也有熱證，而且 是在不斷變化之中，有時(shí)寒熱并存，作為醫(yī)生應(yīng)該有是證，用是藥，不應(yīng)以個(gè)人所好來用藥。 　　 （二）宜寒宜熱，或寒熱并用 有人說仲景之方，偏于辛熱，不適于小兒，劉氏則不以為然。劉氏給我們分 析，此患兒雖然高熱，但全身無汗，掀被后皮膚有皮粟（雞皮樣），指趾端發(fā)涼，再給予冰袋，寒邪 閉郁肌膚，熱不得散，故需給予辛溫發(fā)散之品。劉氏診察患兒后，立即從家中取來蔥和姜，另加５克蘇梗，用剛開 的水沏成湯，囑家長(zhǎng)給患兒頻服，不要掀被，通風(fēng)，令其汗出。對(duì)于小兒之里 熱證，劉氏清熱瀉火不用三黃，而用青黛一味而清之，同樣能收到較好療效。藥 少量大，銀杏、炙百部二味藥，三歲以上患者均為１５克，較大的學(xué)齡兒童常用至２０克，臨床觀 察平喘止咳效果好，無不良之弊。 劉氏總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，效法仲景之立方，結(jié)合兒科之特點(diǎn)，臨床遣方用藥以藥精、味嬌、量 專為原則，復(fù)雜重癥每方不超過８～９味藥，簡(jiǎn)單輕癥每方６～８味藥。劉氏常告誡學(xué)生，一定要引以為戒。辨證明，要調(diào)查分析，切病情，要了如指掌，然后巧立處方，用藥精簡(jiǎn)，攻 其要端，常能事半功倍，挽救病人于危重。遺尿癥，一般多屬腎虛，但劉氏則強(qiáng)調(diào)不要忽視“脾弱” 之癥，主張補(bǔ)脾實(shí)土以存水，常在方中加入黃芪、茯苓、干姜等健脾益氣之品。對(duì)于小兒痰飲 證的治療，劉氏不單純采用健脾化濕之法，根據(jù)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患痰飲證多為嬰幼兒，形體 多虛胖，面色　白，目窠發(fā)青，劉氏認(rèn)為與腎陽不能溫煦脾陽有關(guān)，故采用溫腎健脾化濕之法， 用苓桂術(shù)甘湯加減，將桂枝易為肉桂，以溫腎陽。哮喘久發(fā)不已，肺虛必及于腎，腎虛 必累及于脾。又如治療哮喘，他認(rèn)為哮喘的主 因是痰飲內(nèi)伏。劉氏在治療中都適當(dāng)加用消食和胃或化滯通便 之品，表里同治。在治療小兒外感病時(shí)注意照顧脾胃，因?yàn)樾焊忻巴捎趦?nèi)傷飲食后復(fù) 感外邪，或者是感冒之后造成消化和吸收功能失調(diào)，而夾食滯。 小兒疾病，無論內(nèi)傷還是外感，大多是表里兼病，寒熱夾雜，虛實(shí)互見。加之小兒寒暖不能自調(diào)，飲食不能自 節(jié)，因此外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷。從小兒臟腑嬌嫩的具體情況來說，較為突出的是“腎常虛”，即其抗病 能力及骨骼、腦髓、發(fā)、耳、齒等發(fā)育程度皆不足，極易發(fā)生發(fā)育不良和先天遺傳性疾病，如五軟、 五遲等。先天之本包括真陰、真陽兩個(gè)方面，關(guān)系到人的體質(zhì)因素，因?yàn)楦髋K之陰靠腎陰之 　 第二卷２６１ 滋潤(rùn)，各臟之陽都賴腎陽來溫養(yǎng)。 ２．內(nèi)傷疾病從“脾腎”論治 小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，五臟六腑精氣未充，其中以脾腎更為突出。這正是前人所謂之“風(fēng)水”。劉氏認(rèn)為小兒急性腎炎就是與外感有直接關(guān)系的 疾病，仍要從“肺”論治。 肺為五臟六腑之華蓋，又為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道?！秲?nèi)經(jīng)》云“形寒飲冷則傷肺”，張景岳更明確地指出“外感之嗽，無論四時(shí)，必皆因 于寒邪”亦說明外感咳嗽多傷于寒。故劉氏治療這類疾病從“肺”而論治，以宣肺 透邪為主。小兒肌膚嫩弱，腠理空虛，毛竅疏松，衛(wèi)外之氣不 固，最易感受外邪，侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣開合失司，癥見發(fā)熱、惡寒、無汗等表證，鼻為肺竅，咽喉為肺 之呼吸通道，外邪從口鼻而入，則癥見打噴嚏，流鼻涕，咳嗽，咽癢等上焦癥狀。外來之邪 一般多從皮膚毛竅侵入。 　　 （三 ）施治特點(diǎn) １外感性疾病從“肺”論治 外感性疾病是小兒時(shí)期最常見的疾病。此外，小兒外感風(fēng)寒后，表邪 未解而入里化熱，癥見發(fā)熱無汗，咳嗽喘促，痰鳴氣粗，舌質(zhì)偏紅，而舌苔白，脈數(shù)，在小兒早期 肺炎多見。 ３寒熱錯(cuò)雜證 小兒易寒易熱故寒證和熱證同時(shí)出現(xiàn)，而形成寒熱錯(cuò)雜證候者不少。 （２）里熱證：可無發(fā)熱，或發(fā)熱不惡寒，反惡熱，大汗出，口煩渴，口舌生瘡，嘔吐酸腐，大便 干結(jié)，小便短黃，面赤唇紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)，指紋沉紫滯。 ２熱證 多見于外感性溫?zé)嵋叨局埃蛞娪谏頇C(jī)能旺盛，感寒后化熱而表現(xiàn)為熱象。特別要強(qiáng)調(diào)注意的是表寒證?？梢猿霈F(xiàn)高熱，不要以體溫 的高低為辨別表寒和表熱的依據(jù)，而要看其它伴隨的癥狀。 １寒證 外因可由寒邪襲表或寒邪直中，內(nèi)因可由本身生理功能低下而表現(xiàn)為寒象，臨床要區(qū)分表 寒和里寒證的不同。 　　 （二）辨別寒熱 小兒常見病主要應(yīng)辨寒證與熱證。劉氏門診時(shí)，常常是根據(jù)舌診變化 斷明病程及預(yù)后，故被病兒家長(zhǎng)稱之為“神醫(yī)”。 劉氏對(duì)小兒舌診紅點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察的發(fā)現(xiàn)及用于小兒外感疾病的診斷尚屬首創(chuàng)。另外，舌面紅點(diǎn)的變化亦有其特殊性。 （４）辨病程之新久：舌尖紅點(diǎn)散在凸起或開始融合表示新感；若舌面紅點(diǎn)沿舌兩側(cè)向后發(fā) 展或紅點(diǎn)全部融合，舌質(zhì)變紅為病情在發(fā)展；若紅點(diǎn)擴(kuò)大至凹陷點(diǎn)，色變淡為恢復(fù)期；舌面紅點(diǎn) 消退表示病愈。體質(zhì)強(qiáng)壯的病人，紅點(diǎn)反應(yīng)強(qiáng)烈，顏色紅，凸起明顯，舌體粗糙。 （２）辨病性之寒熱：舌尖紅點(diǎn)淡紅色者（與本人唇色相比），屬寒證；舌面紅點(diǎn)鮮紅色者，屬 熱證。 ２觀察舌面紅點(diǎn)對(duì)臨床辨證的意義 觀察患兒舌面紅點(diǎn)可確定病位在表或入里，病性之寒熱，病體之虛實(shí)，病程之新久和臟腑 氣血之盛衰，故舌面紅點(diǎn)變化對(duì)臨床辨證具有指導(dǎo)意義。病程 在四天、五天、六天均依次類推。此時(shí)舌象由于病情較輕，很可能患兒無任何 癥狀出現(xiàn)，然舌質(zhì)敏感性較強(qiáng)，舌尖可以很快的反映出來。 發(fā)?。保残r(shí)舌象：紅點(diǎn)出現(xiàn)在舌尖部，色紅如針尖大小，凸起，色鮮紅者為風(fēng)熱，色淡紅者 為風(fēng)寒，此象為病之初期，表示病邪在表。 １舌面紅點(diǎn)臨床發(fā)展規(guī)律 舌面紅點(diǎn)在發(fā)?。保残r(shí)、２４小時(shí)、４８小時(shí)、７２小時(shí)均有不同變化，一般紅點(diǎn) 的發(fā)展與病情 的進(jìn)展同步。除此之 外，劉氏還發(fā)現(xiàn)了小兒舌面紅點(diǎn)的動(dòng)態(tài)變化，這種舌面紅點(diǎn)的出現(xiàn)和變化，僅限于外感性疾病， 而內(nèi)傷疾病則無，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)尚未有過記載，它是劉氏在數(shù)十年大量臨床實(shí)踐觀察、總結(jié)到 的寶貴經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診治小兒外感性疾病早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有很大的實(shí)用價(jià)值。在５０年代和 ６０年代，劉氏治療了大量百日咳病人，發(fā)現(xiàn)百日咳病人在痙咳期開始，其舌下兩側(cè)即可出現(xiàn)重 舌樣腫起，逐漸腫大向舌系帶根下部蔓延而連接，隨舌系帶向上腫起而變色，由紅變淡，由淺變 黃，由黃變白，而后潰爛。劉氏指出，在望舌時(shí)，應(yīng)首先詢問患兒就 診前是否進(jìn)食或吮乳，因吃甜酸或油炸食物、冰棍等，可使舌質(zhì)暫時(shí)變紅，可出現(xiàn)無苔或少苔， 此不可視為陰虛之舌；又如嬰幼兒診前吃奶，應(yīng)注意奶苔；如幼兒診前喝果汁或帶顏色的飲料， 舌苔可呈黃色或黃褐色，皆屬假象，不能視為熱象。因而兒科診法歷來首重望診。 　　 （一）重視望診，尤重舌診 望、聞、問、切是中醫(yī)的四大診病方法。５０多年的臨床實(shí)踐中，劉氏在辨證施治方面積累了一套獨(dú)具特 色的經(jīng)驗(yàn)。譬如：用麻杏石甘湯治療小兒肺炎