【正文】 的重要病因之一，“濕為陰邪，其性黏膩重濁，纏綿難愈”，臨床用藥時應根據濕邪停留的部位，偏寒偏熱的差異而選用不同的祛濕方法。2．祛濕解毒法但需要強調的是這里所說的毒不能等同于現(xiàn)代醫(yī)學的病毒，而是廣義的毒，濕熱淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛濕、清熱、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒決不能理解為加用一些苦寒的清熱解毒藥，而應根據病情的寒熱輕重，病程的長短，辨證而選用不同的解毒藥物，其常用的有以下諸法。在病毒性肝炎的治療中，他重視辨證，針對不同證型總結有一套行之有效的治療方法。動物實驗證明，清化淤毒及扶正解毒兩方，對鴨乙肝病毒的體外、體內試驗均有明顯抑制作用，組織學觀察肝臟組織及細胞損害亦明顯輕于對照組，說明其對肝臟有良好的保護作用，同時還具有調節(jié)免疫功能的作用，可以增強機體抗病能力，更證明扶正與祛邪有互補關系。藥理實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動物模型具有良好的保護和再生作用，從而證實了扶正解毒兩法復合應用的藥效機制和調養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。此法適用于正虛邪戀，肝脾不調，進而肝脾兩虛，邪毒內郁，病勢遷延者。此為確立調養(yǎng)肝脾的治療原則提供了理論依據。本法旨在調養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；清化濕熱淤毒，祛邪以復正。(三)扶正解毒法其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、田基黃、敗醬草、貫眾、片姜黃等。所謂清化淤毒，意指清解泄化濕熱互結所致的淤毒，包括涼血和血、化解肝毒、化淤滯、通肝絡等作用，通過涼血以解毒，和血以化淤。濕熱毒邪傷肝，久病及血，淤滯肝絡，或濕淤互結，或熱郁血淤，促使病情發(fā)展。此法特點是祛邪重于扶正，清熱重于化濕，治血重于治氣，調養(yǎng)重于溫補。臨床可見肝區(qū)疼痛，納差，或脘痞腹脹，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黃，舌質多紫暗或質紅有淤斑，或淡白質伴隱紫，苔黃或白，或膩或薄，脈象可見細、數弦濡等幾類相兼，如細弦、細數、濡數，或無明顯癥狀者。此法以清熱化濕解毒為主，輔以扶正。肝為藏血之臟，若濕熱之毒傷肝，每易邪入血分，淤結肝絡，故應以化解肝毒、化淤滯、通肝絡為主要思路。(一)化肝解毒法日久病及于腎，以致肝腎陰血虛耗，或脾腎氣虛、陽虛形成邪實正虛的錯雜現(xiàn)象。乙型肝炎的癥狀相對穩(wěn)定，多無黃疸，或較輕微，濕熱疫毒不僅可以郁于氣分，且深入血分，表現(xiàn)為“淤毒”特點，故病程多長，且易遷延復發(fā)，轉為慢性。因此，選方用藥要慎之又慎，力求穩(wěn)妥，治療中不必拘泥于分型，重在準確辨證。慢性活動性肝炎存在多臟腑功能失調，故用藥時切忌偏頗，以免導致新的失調。3．用藥不宜偏頗此外在血淤較重的病例中常淤熱互結，邪毒深伏，有明顯的里熱證，此即所謂“淤熱在里，身必發(fā)黃”。血淤發(fā)黃的主要特點是小便自利。本病為慢性疾病，久病人絡，常可導致血淤。濕與熱結，可以表現(xiàn)為肝膽濕熱，而用龍膽瀉肝湯主治；也可表現(xiàn)為痰熱互結，治以小陷胸湯合活血之品；也有濕熱彌漫三焦，而用三仁湯合甘露消毒飲加減治療；有的甚至如同急黃，表現(xiàn)為陽明腑實證，用大承氣湯或在辨證論治基礎上加硝黃通下，取效甚速。對于具體病人，是正虛邪實，抑或正邪俱實，其治則是不同的。黃疸有濕熱、寒濕、火盛、淤熱等成因，不能一見黃疸，即認為是濕熱，而投以大劑苦寒清利之品。雖屬中醫(yī)黃疸的范疇，但因病久，且有多臟腑功能失調，反復出現(xiàn)黃疸等特征，故不同于通常所見的肝炎黃疸。慢性肝炎高膽紅素血癥，系指經臨床或病理檢查，診斷為慢性活動性肝炎，病程中出現(xiàn)高黃疸者而言，是慢性活動性肝炎病情嚴重的標志之一。(四)慢性肝炎高黃疸證治其三，活血藥有促進肝臟微循環(huán)的作用，慢性肝炎活動期肝細胞本來有充血，呈炎性腫脹，此時施用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉氨酶正常者可以升高，原來谷丙轉氨酶異常者則更為增高，為此可與降低轉氨酶的藥物并用，如舌苔不膩者可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。汪氏認為在肝炎病人應用活血藥時，還應注意以下問題：其一，血淤常與氣虛并存，在活血化淤同時加用補氣藥，療效更顯著。輕度血淤可選擇作用平和之丹參、赤芍之類；血淤較重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術等。消除肝外表現(xiàn)，如由于肝炎免疫復合物引起的關節(jié)痛、腎臟病等，應用活血化淤藥物亦可取得一定的療效。尤應注意分清虛實，血虛側重于和血化血，血實側重于破血通淤。用活血藥時則須防耗血動血，對兼具涼血、活血和養(yǎng)血功用的藥物宜適當選用。當歸氣香味濃，性溫而不燥，為生血活血之要藥，且能宣通氣分，使氣血各有所歸，又能升能降，內潤臟腑，外達肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞。無論分治與合治，均應注意對兼證的治療，常見兼證有血熱、血淤、肝郁。濕困較輕，苔膩而不厚者，可在祛濕的同時予以養(yǎng)陰；對濕困較重而不適于同時養(yǎng)陰者，當先祛濕，后養(yǎng)陰。由此可以看出，根據濕困陰虛二者輕重不同可推測其病情的輕重。單純濕困，或濕困與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕的患者，肝功能損害一般較輕，多數均為單項谷丙轉氨酶升高，或只伴有輕度絮狀反應陽性及輕度黃疸；病理診斷多系慢性遷延性肝炎。實踐證明，濕困日久且漸重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛可累及多臟腑。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標志病人體液缺損。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因濕久化熱，或因血淤血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導致陰虛。濕困陰虛病因病機皆與失治、誤治有關。重型患者既有水濕內停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄齒衄、舌絳苔剝、肝掌、血管痣、面部毛細血管擴張等嚴重陰虛癥狀。兼有濕困與陰虛二證的臨床見證，可分為輕重兩型。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床殊不罕見。慢性乙型肝炎，陰虛濕熱兼見者頗多。(二)陰虛濕困，進退有法有的留而為飲；有的凝聚成痰；有的與時令相應，如遇長夏季節(jié)而彌漫三焦；也有濕困脾陽日久而導致脾胃虛寒者。因此慢性肝炎之濕，主要是內生之濕。肝炎是感受濕熱之邪所致，病程早期以濕熱為主，但隨著病程延長，由于失治、誤治或身體素質諸因素的影響，致使邪毒留滯，濕熱郁久化火，灼傷陰液，導致肝腎陰虛。癥見形寒肢冷，胃脘冷痛，喜溫喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清長，苔黃膩，脈沉細或弦細。7．脾胃虛寒此型多見于慢性肝炎長夏季節(jié)復發(fā)，或長夏季節(jié)發(fā)病延至冬春不愈。辨證中應以腰膝酸痛、眼干澀、納少口苦為重點。診查中除氣陰兩虛外，尤應注意痤瘡合并感染。辨證以口苦、口渴喜冷飲、眼有黃色分泌物為主要見癥。在辨證中應注意肢體沉重，舌質淤象。其中以胃脘有振水聲為必備之癥。汪氏認為因黃膩苔主里濕熱證，而肝炎之病因又為濕熱，故對肝炎有黃膩苔者多從濕熱論治，這是對急性肝炎，尤其是有黃疸者，確有良效，但對慢性肝炎未必盡然。(一)黃膩苔不盡屬于濕熱汪氏系中國人民解放軍302醫(yī)院主任醫(yī)師，我國著名肝病專家，他長期從事肝炎的臨床研究，對中醫(yī)治療急、慢性肝炎經驗豐富，頗有獨到見解。　　五、汪承柏辨證治療乙肝經驗單純扶正不兼祛邪，不注意兼夾因素，則效果往往不滿意。其實如以濕熱為主者，應屬實證范圍，“本”即是濕熱，因此清熱利濕即是治“本”。時氏認為慢性肝炎無論實證還是虛證，都有兼夾因素在內，因此在治療上要分清主次。應用溫燥藥物要注意到肝陰內耗的問題，故脾陽不足?？赊D化為肝脾兩虛。治宜健脾化濕，方選六君子湯、平胃散、不換金正氣散。肝脾兩虛屬于虛證，但要注意虛中夾實，宜加夏枯草、晚蠶砂、荷葉、砂仁等。癥見面黃無華，腹脹納差，倦怠乏力，大便溏，舌質淡或紫紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈沉細。肝病傳脾，脾虛則運化吸收障礙，精血來源不足，使肝血愈虛。(四)肝脾兩虛證服藥1個月后，癥狀減輕，ALT也降至正常。8個月后ALT又上升至284 U，先按肝脾兩虛治療1個月，ALT略降為238 U，但病人口干喜飲，兩眼干澀，大便干結，肝區(qū)隱痛，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細，乃肝陰內耗夾有濕熱。其治療方選一貫煎，雖為虛證，但多虛中夾實。熱甚則傷陰，治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應用較久，也可化燥傷陰，而使肝陰內耗。(三)肝陰內耗證因淤血仍在，改用活血化淤為主，兼清濕熱余邪，方用當歸、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、車前草治療。病程雖長，但濕熱仍然較著，且又夾有淤血，乃以苦辛開泄之小陷胸湯加茵陳、夏枯草以清肝利濕，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通絡。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反復異常，ALT波動在200～500 U之間，經治1年半恢復正常，但3個月后ALT又上升至500 U以上，并出現(xiàn)輕度黃疸，總膽紅素38．49／~mol／L，麝香草酚濁度試驗13．5 u，此后肝功能一直未能正常達1年，ALl波動在300～500 U之間。治宜清利濕熱，可用苦辛開泄法，如小陷胸湯加味，或用苦寒清熱法，如梔子金花湯加茵陳。肝郁日久可化熱，肝郁胃熱及肝熱脾濕也可進一步轉化為濕熱俱盛。(二)濕熱俱盛證1個月后復診，黃疸已退，腹水仍有少量，精神轉佳，AIT降至230 U，繼續(xù)服原方加減3個多月，腹水盡消，肝功能完全正常。診時病人面色黧黑，目黃唇暗，口苦黏膩，口干不欲飲水，腹脹不思飲食，下肢肌膚甲錯如魚鱗狀，舌質暗紅并有淤斑，舌苔薄黃而膩。要注意病人是以肝血淤阻為主，還是在正虛的基礎上合并淤血，因為兩者治法不同，即使是以淤血為主，臨床上也并不是單純表現(xiàn)為淤血，因此辨證時還要注意所兼夾的其他因素。如面色黧黑，肝脾大，右脅部疼痛如針刺，唇暗舌紫，或舌有淤點，脈象弦細。虛中夾實、正虛邪戀在慢性肝炎中是比較多見的，就臨床所見，肝血淤阻、濕熱俱盛、肝陰內耗、肝脾兩虛、脾陽不足等證為多。故不要認為慢性肝炎一定就是虛證，而忽視其實證的一面。慢性期濕熱因素仍可存在，但因肝郁氣滯，氣滯而血淤，故淤血亦較突出，這是慢性肝炎表現(xiàn)為實證的兩個方面。時氏認為急性肝炎的病機與肝膽、脾胃的濕熱有關，而慢性肝炎又多為急性肝炎恢復不順利，病情反復波動所形成，病多虛實夾雜。時振聲教授系我國著名中醫(yī)學家，除對腎病的治療有獨到見解外，對于其他疾病也有著豐富的臨床經驗。　　四、時振聲辨證治療乙肝經驗苦寒之品易傷陽氣，又易化燥傷陰，故清熱解毒藥不宜過多，量不宜大；理氣逐淤不宜猛攻，以防辛溫香竄而動血耗血；逐水不宜峻下，留一分正氣，便有一分生機。疫毒阻絡而成淤積，祛邪宜注重解毒，若屬熱毒內結，藥選白花蛇舌草、半枝蓮、制大黃等；若屬淤毒互結，藥選牡丹皮、赤芍、丹參等，或配伍牡蠣、炙鱉甲軟堅散結；若屬濕毒困脾，藥用茵陳、虎杖根、平地木、蒼術、厚樸等，或合用五苓散、胃苓湯，兼陰虛者選用豬苓湯。病至此時，虛實錯雜，虛為氣虛、陰血虧虛；實有濕熱疫毒、淤血、水濕、瘕積?！把焕麆t為水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋顯露，罹患臌脹。濕熱疫毒久犯肝脾，阻滯肝絡，淤血停于肝內，而成瘕積；或脾胃虛弱，氣血生化不足，或肝腎陰虧，肝體失卻氣血、陰液滋養(yǎng)，日久枯萎硬化。泄熱毒是為救其陰液，利濕邪乃能助脾運化，祛淤血有利新血化生，故扶正應配伍解毒、利濕、活血化淤之品，?？色@良效。病至慢肝遷延期，正氣已虧而邪氣未凈，除扶正外，要注意祛邪外出。陰陽應象大論》云…腎生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝腎與陰血有密切的生理病理聯(lián)系。濕熱久羈，易傷陰液，致肝陰虧損，癥見脅肋掣痛，口燥咽干，舌質紅、少津，脈細弱或弦細，方用一貫煎。但也有肝氣、肝郁癥狀不明顯，僅見脾胃證者。生于本者，言受病之根源；生于標者，言目前之多變也。如肝先受病，肝氣疏泄不及，致使脾胃運化升降失常，臨床稱之為“木郁土虛”，此為肝病為本在先，脾胃受損在后，治宜養(yǎng)血疏肝為主，補脾實脾為輔，常選逍遙散或丹梔逍遙散，脾虛甚者，則選用歸芍六君子湯、歸芍異功散；如脾胃發(fā)病在前，造成脾胃壅滯，影響肝之疏泄條達功能，稱之為“土壅木郁”，治療應以理氣行滯為主，以丹溪越鞠丸為代表方?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。慢性肝炎遷延不愈，可出現(xiàn)肝、脾、腎虧損證?！背＿x茵陳術附湯，振奮中焦陽氣，脾能運化水濕，則濕有去路，陰黃自退。要注意時時顧護中焦陽氣，慎用苦寒之品。癥見身目色黃晦暗如煙熏，神疲懶言，脘腹脹滿，納呆，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩?！　?二)陰黃證　　對于中醫(yī)辨證屬陰黃者，其治療宜用溫中化濕退黃之法治之?；钛衫麧瘢倏缮?，黃疸則可速退。在各方的基礎上，常酌加利膽退黃、清熱解毒之虎杖、平地木；清利濕熱之車前子、白茅根、六一散、碧玉散；涼血化淤之赤芍、丹參；疏肝解郁之郁金、川貝母、麥芽。臨證根據熱重于濕，濕重于熱及濕熱并重辨證論治。濕熱疫毒邪氣侵犯人體，內伏血中，著肝滯脾，影響肝疏泄和脾運化，甚者疫毒熾盛，迅速彌漫三焦，深入營血，內陷心肝。六元正紀大論》云：“……溽暑濕熱相薄，……民病黃疸而腑腫?！　?一)急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動期　　急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動期的表現(xiàn)證候相近似，根據辨證連氏主張采用清熱解毒、活血化淤之法治之。從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作30余載，臨床經驗豐富，治學嚴謹，擅長治療病毒性肝炎，活用經方和時方，匠心獨具。當病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg從陽轉陰，而抗HBe尚未出現(xiàn)時，則可適當加用補氣健脾、益腎溫陽之品，如黃芪、枸杞子、菟絲子、仙靈脾等，有利于抗體的出現(xiàn)?？傊?，陳氏根據乙型肝炎疫毒之邪的特性，認為治療當以解毒為重點，既重視清熱毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板藍根、草河車、野菊花、虎杖、半枝蓮、敗醬草、魚腥草、連翹為好)，又重視解濕毒(以土茯苓、薏苡仁、半邊蓮、蠶砂為好)。陳氏在臨床用藥時十分注重藥物之間的制約作用，在組方時，如補氣配涼血藥(