【正文】 禁與其他藥品混合，配伍使用。 生物制劑藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。 應(yīng)用生物制劑的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，了解生物制劑的特點，掌握規(guī)范的應(yīng)用方法。 生物制劑采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)。包括疫苗、菌類、類素、免疫血清、血液制劑等。 生物制劑臨床使用管理辦法 為加強生物制劑臨床應(yīng)用管理，詭誕生物制劑臨床應(yīng)用行為，提高生物制劑臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用生物制劑，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。1 應(yīng)高度重視并密切關(guān)注抗腫瘤藥物使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件)按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。 靜脈用抗腫瘤藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強對患者的監(jiān)護(hù)，注意抗腫瘤藥物的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 抗腫瘤藥物注射給藥，必須單獨配置、嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。 抗腫瘤藥物調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。 抗腫瘤藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范圍知識，在綜合治療中能合理選用化療藥物，制訂治療方案。 抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法 為加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。每季度將科室標(biāo)本送檢率、醫(yī)院病院學(xué)監(jiān)測和耐藥情況進(jìn)行分類、統(tǒng)計、分析、及時向臨床反饋。 參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。 對住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況按季|月做詳細(xì)監(jiān)測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥窄食單胞菌、革蘭陽性球菌包括黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科。 定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。每月（季）負(fù)責(zé)對以下工作內(nèi)容上報工作： （1）全員抗菌藥物臨床使用情況分析 （2）門（急）診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析 （3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分許 （三） 感染性疾病科 積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作。根據(jù)病院菌變遷，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況他，提出對抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告。(二）藥劑科積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。組織對全員醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況，定期對檢查情況進(jìn)行通報。 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息、共享抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識。 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)癥、超劑量等使用的抗菌藥物，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全員通報警示，以防止再次發(fā)生。 抗菌藥物管理小組對納入抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的采購品種要進(jìn)行臨床評價，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定期進(jìn)行分析并反饋意見，內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。 醫(yī)院成立抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析，評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。未與患者簽訂使用自備藥品責(zé)任或自備藥品使用審批表填寫不完整，出現(xiàn)使用自備藥品糾紛，影響舉證倒置需要賠償，按照醫(yī)院管理方案加倍扣罰科室與當(dāng)事人（指下達(dá)自備藥品醫(yī)囑的診治醫(yī)師、執(zhí)行該醫(yī)囑護(hù)士）住院患者的自備藥品使用審批表入病例歸檔永久保管 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）精神，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂本管理制度。三、使用要求不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的、過期的、變質(zhì)的藥物。藥物配置和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對。二、使用程序；如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者履行“自備藥品使用審批表”，尤其注意藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明“自備藥品”。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)報科主任審批，才可按照藥品說明書或診療規(guī)范下達(dá)自備藥品醫(yī)囑給護(hù)士執(zhí)行。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報血液制劑使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達(dá)成共識。五、持續(xù)改進(jìn)要求持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進(jìn)。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （三）抽樣率：每次不少于30例。三、血液制劑使用情況專項點評小組組成專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識和臨床實踐人員組成四、點評要求 （一）定期進(jìn)行專項點評，逐步達(dá)到每年不少于4次。一、組織管理血液制劑使用情況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項點評小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報抗腫瘤藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達(dá)成共識。五、持續(xù)改進(jìn)要求持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進(jìn)。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （三）抽樣率：每次不少于30例。 點評要求 （一）定期進(jìn)行專項點評，逐步達(dá)到每年不少于4次。結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進(jìn)行點評。一、組織管理抗腫瘤藥物藥物使用情況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達(dá)成共識。 持續(xù)改進(jìn)要求 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （三）抽樣率：每次不少于30例。 四、點評要求 （一）定期進(jìn)行專項點評，逐步達(dá)到每年不少于4次。 專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進(jìn)行點評。 腸外營養(yǎng)藥物臨床使用專項點評制度為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)的合理使用，落實我院處方點評制度的要求，特制定我院腸外應(yīng)用藥物臨床使用專項點評制度。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。（7） 專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治學(xué)委員會（8） 點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)且的書面記錄。（5） 專項點評小組匯總點評意見，并向相關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認(rèn)。（3） 抽樣率：每次不少于30例。 四、點評要求（1） 定期進(jìn)行專項點評，逐步達(dá)到每年不少于4次。 激素類藥物臨床使用專項點評的依據(jù)專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進(jìn)行點評。 激素類藥物臨床使用專項點評制度為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不抗反應(yīng)，提高藥物治療效果，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、落實我院處方點評制度的要求，特制訂激素類藥物臨床應(yīng)用專項點評制度。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面j記錄。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改建議及點評反饋情況匯總，反饋至醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認(rèn)。 （二）抽樣方法：面向全院使用特殊管理級抗菌藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按科室，病區(qū)采用隨機抽取方法進(jìn)行評價。 二、特殊管理級抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評的依據(jù) 專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及相關(guān)臨床指南、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進(jìn)行點評。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報抗菌藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與專項點評小組共同討論研究，達(dá)成共識。五、持續(xù)改進(jìn)要求 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進(jìn)。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向臨床科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室主任或接收人員需簽字確認(rèn)。（三）抽樣率：住院每次不少于30例病例，門診部少于100張?zhí)幏健?點評要求（一）每年不少于4次專項點評。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評的依據(jù)專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法.》及相關(guān)臨床指南、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進(jìn)行點評。 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評制度