【正文】 使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個(gè)月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于 50份處方、醫(yī)囑。 評審方法： 查看點(diǎn)評制度、點(diǎn)評組織、職責(zé)、實(shí)施細(xì)則及點(diǎn)評記錄 100張門急診處方（其中自費(fèi)處方 ≥20 張）和 30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。 （一） 開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系。 三、 《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。 ，有持續(xù)改進(jìn)的成效。 【 A】 符合 “ B” ，并 ，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī) 處方權(quán)限與用藥時(shí)限 管理。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 有適宜的 合理用藥監(jiān)控 軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。 ? 、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行 藥品定額和數(shù)量化 管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)等。 ? ，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。 （可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 ? ，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 【 A】 符合 “ B” ，并 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。 ? ，有整改措施。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 、劣藥品及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。 （門診、住院） ? 、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。 （醫(yī)院所有、記錄、封存） ? 。 ? 、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。 【 C】 ? 。 ? 對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 告相關(guān)規(guī)定。 ＞ 99%；二級庫賬物相符率＞ %。 ，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。 【 B】 符合 “ C” ，并 。 （可選） 【 C】 ? 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。 評審方法 ：查看制度及記錄。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。 ? ，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。 ? 、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。 （可選） 【 C】 ? ，應(yīng)持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 評審方法： 查看相關(guān)資料及落實(shí)情況。 評審方法： 現(xiàn)場考查。 評審方法： 現(xiàn)場查看藥品分裝。 ? （區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄 ? ※ 查批號、核對、儲(chǔ)存保管情況，確定為本院，質(zhì)量沒有問題 ? ，提供 24小時(shí) X7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。 評審方法： 現(xiàn)場提問并查看藥品調(diào)劑流程 ,嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四查十對 ” 。 【 C】 ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。 評審方法： 現(xiàn)場查看三統(tǒng)一管理及效果。 評審方法： 查看藥劑科相關(guān)記錄與落實(shí)情況。 評審方法： 查有關(guān)制度與流程 ? ，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。 （五） 管理，確保質(zhì)量與安全。 【 A】 符合 “ B” ，并 “ 特殊管理藥品 ” 管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。 ? “ 特殊管理藥品 ” 管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。 ※ 丟失、中毒、突發(fā)事件等 【 B】 符合 “ C” ，并 ? “ 特殊管理藥品 ” 檢查，至少每月 1次。 ? “ 特殊管理藥品 ” 的應(yīng)急預(yù)案。 ? “ 麻、精 ” 藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。 ? “ 麻、精 ” 藥品實(shí)行 三級管理 和 “ 五專 ” 管理的制度與程序。 【 C】 ? 、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等 “ 特殊管理藥品 ” 按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。 評審方法： 查看藥品管理資料。 評審方法： 查管理藥庫人員資質(zhì)，現(xiàn)場查看病區(qū)備用藥品的管理與儲(chǔ)存。 評審方法： 現(xiàn)場查看藥品采購、貯存、供應(yīng)是否實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，查藥庫、調(diào)劑室是否定期盤點(diǎn)（最長不超過 3個(gè)月）、抽查賬物相符情 況。 評審方法： 查藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品放置及防差錯(cuò)標(biāo)示。 評審方法： 查看藥品存放情況。 評審方法： 查看高危藥品目錄，并實(shí)地考查醫(yī)院各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。 ? 《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中 “ 二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn) ” 中相關(guān)條款的要求。 【 C】 ? ，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。 評審方法 ： 抽查庫房與調(diào)劑室藥品，質(zhì)量保證。 評審方法： 查看醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。 ? 3. 定點(diǎn)放置，用藥后及時(shí)補(bǔ)充。 科室自查 ? 1. 每天一次檢查備用藥品數(shù)量與效期。 ? 檢查一式兩份，一份留科室，一份由藥學(xué)部門保存。 ? 長期不用的備用藥與部門負(fù)責(zé)人協(xié)商，以決定是否取消。 ? 凡查到近效期、過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清，沒有正確儲(chǔ)存或其他原因造成不能再用的藥品，要召回。 ? 是否過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清。 【 部門儲(chǔ)備藥必須是由部門負(fù)責(zé)人書面提出申請，藥學(xué)部門、護(hù)理部 /科主任共同決定批準(zhǔn)，或報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。 評審方法： 查看藥學(xué)部門每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用檢查記錄。 ? 、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) %。 ? ，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。 審方法： 查看藥品質(zhì)量管理組織，人員名單和職責(zé)。 （二） 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。 ? ≤ 35種。 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 、儲(chǔ)備適宜，無違規(guī)采購。 15%。 查相關(guān)資料與落實(shí)。 ? ， 85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～ 15日，定期評估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? ，每年至少兩次，無違規(guī)采購。 15%。使用院外制劑須符合相關(guān)要求與程序。 ? 、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的藥品 流程：計(jì)劃 — 審批 — 采購 入庫 — 驗(yàn)收 — 領(lǐng)用 — 使用 ） “ 藥品處方集 ” 和 “ 基本用藥目錄 ” 中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5% 。 評審方法： 查看藥品采購供應(yīng)管理制度、流程、供藥渠道與醫(yī)院藥品采購部門。種類有疫苗、菌苗、類毒素、免疫血清、人血液制品、診斷用品、噬菌體、生物技術(shù)制品等。 ? 血液制品屬于生物制品范圍，主要指以健康人血液為原料，采用生物學(xué) 血液制品工藝或分離純化技術(shù)制備的生物活性制劑）。 ? 血液制品的原料是血漿。 評審方法： 查看醫(yī)院抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。 評審方法： 查醫(yī)院藥品遴選制度， “ 藥品處方集 ” 和 “ 基本用藥供應(yīng)目錄 ” 。 （一） 經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。 【 3名】 二、 ，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 醫(yī)院配備臨床藥師應(yīng)符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中 “ 二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn) ” 中相關(guān)條款的要求。 ? 術(shù)職務(wù)任職資格。 評審方法： 查看藥劑科藥學(xué)人員學(xué)歷情況。 評審方法： 查看藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備情況。 【 C】 ，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中 “ 二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn) ”中相關(guān)條款的要求。 (根據(jù)配制制劑的工作量、劑型、品種和藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定，配備與開展醫(yī)院制劑工作相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施 )。 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 開展醫(yī)院制劑工作應(yīng)配備與相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門的批準(zhǔn)文件。 不包括中藥飲片用房面積 】 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)存符合要求等。 藥品庫。 靜脈用藥調(diào)配中心（室）。病床 100500張，調(diào)劑室面積 80㎡ 180㎡。日門診量 100500人次，調(diào)劑室面積 80㎡ 110㎡；日門診量 5011500人次，調(diào)劑室面積 110㎡ 160㎡；日門診量 15012500人次，調(diào)劑室面積 160㎡ 200㎡。 、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中 “ 二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn) ”中相關(guān)條款的要求。 【 C】 ，堅(jiān)持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實(shí)。 ? 。 ? ※ 工作計(jì)劃要有前瞻性、科學(xué)性、可操作性。 ※ 醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)、監(jiān)督，藥學(xué)部門提供技術(shù)支持與日常工作） 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 。 ※ （根據(jù)藥事管理規(guī)定 職責(zé) ，真正解決問題，不流于形式，不只包括進(jìn)藥問題） ，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 ※ （紅頭文件或了解工作，對藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作熟悉程度 ) 【 B】 符合 “ C” ，并 ，研究藥事管理工作，每年不少于 4次，有完整的相關(guān)資料。 管理工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員） 、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。 ※ （ 醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下紅頭文件），文件中組成人員要注明科室、行政職務(wù)、職稱） （二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組。 【 C】 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。 第三部分 （第四章十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)） 一、 4． 14． 1醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部 “ 二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn) ” 的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。 《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。 ? 激素類 藥物、 血液制劑 使用實(shí)施 分級 管理。 南或規(guī)范 ? ，無濫用現(xiàn)象。 ? 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。 ? 在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一 “ 警示標(biāo)識(shí) ” 第二部分 （第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)） 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 ? 2. 門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā) C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。 C 級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率 較高 ，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成 傷害 ，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較 B級低，具體有如下幾類（見表 3）。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。 ? 2. 護(hù)理人員執(zhí)行 B級高危