【正文】 年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案在1965年同時出臺，極大地減輕了老年人和窮人的醫(yī)療負擔，擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面。60年代中期美國經(jīng)濟繁榮，民權(quán)運動高漲，社會公平呼聲強烈，處于不利地位群體的利益受到重視。 1953－1960年，艾森豪威爾總統(tǒng)執(zhí)政時期，美國大部分人不愿意為所有公民提供醫(yī)療保險，而是首先給老年人和窮人以醫(yī)療保險。但由于利益集團的堅決反對，方案最終被否決。羅斯福總統(tǒng)在1935年由國會通過了《社會保障法》，規(guī)定聯(lián)邦政府要給各州撥款，用于建設(shè)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，還要給貧病的母親、兒童和殘疾人以醫(yī)療援助。沉重的財政負擔和享受不到醫(yī)療保險產(chǎn)生的社會問題，更促使美國政府不斷加大改革力度。在全部衛(wèi)生保健支出中﹐政府支付的公共負擔部份接近二分之一。特別是近30年來﹐由于人口老齡化加速、醫(yī)療服務(wù)日趨復雜、醫(yī)療保健有關(guān)的價格上升幅度高于一般的通貨膨脹率，導致醫(yī)療保健費用的急劇上升。三 中、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革美國如何讓更多的人享受醫(yī)療保險以及如何有效地降低高昂的醫(yī)療費用，是美國醫(yī)療事業(yè)不斷調(diào)整和改革的兩個目標。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”?！　∧壳拔覈踞t(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右(具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同)。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平?！?四)政府對醫(yī)療資源投入不足　　改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償?！　≡谟媱澖?jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費基本上來源于財政或企業(yè)(單位)撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務(wù)的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)(主要是醫(yī)院)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)(靈活就業(yè))人員，城市弱勢群體(低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等)，以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。（二）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄　　截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口(2001年)的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費者。 醫(yī)療機構(gòu)改革問題 我國醫(yī)療服務(wù)市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術(shù)要求高、管理難度相對較大的業(yè)務(wù)。（2）缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持。我國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當大的發(fā)展障礙。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。另一方面，從實際醫(yī)療消費看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標準設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，參保人自負醫(yī)療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟負擔。就目前來看，全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。這既不利于分散醫(yī)療風險，又沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。由于社會人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構(gòu)又趨于老化，這會使保險基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫(yī)療費用負擔。事實上，各省市在實施中原則上將后者均列入醫(yī)療保險計劃中。因此，農(nóng)村的社會醫(yī)療保障問題應該納入社會醫(yī)療保險體系的總體框架來考慮。盡管我們在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現(xiàn)出了這一點，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好解決。因而造成美國人獲得醫(yī)療服務(wù)的總體水平反而是低的，實際的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量還低于許多發(fā)達國家，這與美國高額的費用極不相稱中國（一）現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。高額的醫(yī)療費用和市場機制，刺激了美國醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展，使得美國的高新醫(yī)療技術(shù)、最新的醫(yī)藥產(chǎn)品、高水平的醫(yī)療服務(wù)一直處于世界的領(lǐng)先地位。 美國是世界上醫(yī)療費用最高的國家，2000年約11 000億美元，占美國GDP 14％左右。WHO的1997年部分國家醫(yī)療保障制度指標排名顯示美國在被統(tǒng)計的191個國家里面人均醫(yī)療支出排名第一位，而國民總體健康水平排名卻只有第72位，醫(yī)療籌資分配公平性排名在第55位左右［6］。盡管美國法律規(guī)定醫(yī)院不得拒絕沒有保險的人獲得醫(yī)療服務(wù)，但是沒有保險的人在獲取醫(yī)療服務(wù)的便利程度、水平、時間上都會受到很大的限制。 由于參加醫(yī)療保險的非強制性，保險公司對參保對象有一定的選擇性，對在職人員實行自愿性的私營醫(yī)療保險，對雇主是否愿意參加醫(yī)療保險無任何強制手段；而聯(lián)邦醫(yī)療保險只為有資格享受社會保障津貼即養(yǎng)老金的老年人提供。