lancet綜述：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥doc-文庫吧資料
2025-07-21 11:31本頁面
【正文】 斷的金標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行延長試驗(yàn)時(shí)，250ugACTH 連續(xù)靜脈滴注 8 小時(shí)以上，或者連續(xù) 23 天滴注，時(shí)間超過 24 小時(shí)；血清皮質(zhì)醇、24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇和 17 羥皮質(zhì)醇分別在試驗(yàn)前和靜脈滴注后測定。外源性 ACTH 延長興奮試驗(yàn)用來鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性或者三發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。與標(biāo)準(zhǔn)劑量興奮試驗(yàn)相比，靈敏度和特異度更高，但是技術(shù)細(xì)節(jié)有可能會影響其準(zhǔn)確性。下丘腦或者垂體損傷后的 46 周不適宜進(jìn)行此興奮試驗(yàn)，因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)可能對外源性 ACTH 過度反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)血清皮質(zhì)醇假性正常。靜脈或者肌肉注射，分別于注射前和注射后 60 分鐘測定血清皮質(zhì)醇濃度。標(biāo)準(zhǔn)劑量的 ACTH 興奮試驗(yàn)診斷腎上腺皮質(zhì)功能減退癥安全、準(zhǔn)確、可靠。血清腎素和醛固酮水平一般不受影響，但是長期的 ACTH 缺乏也會引起鹽皮質(zhì)激素缺乏。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，08:00 點(diǎn)血清 ACTH 水平升高，同時(shí)伴有升高的腎素水平或腎素活性增強(qiáng)、低醛固酮血癥、低鈉血癥和高鉀血癥。同時(shí)測定血清皮質(zhì)醇和 ACTH 的濃度既可以明確腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷，還可以明確病因。尿游離皮質(zhì)醇測定并不有助于腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷，主要是因?yàn)榧词垢退降哪蛴坞x皮質(zhì)醇對診斷也無益。同樣，早晨唾液皮質(zhì)醇濃度大于 16nmol/L() 排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；小于 5nmol/L() 提示腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的可能性非常大。相反，如果胰島素低血糖刺激試驗(yàn)或者 CRH 刺激試驗(yàn)血清皮質(zhì)醇水平高于 415nmol/L(150ug/L), 則提示皮質(zhì)醇分泌正常。正常人群，清晨時(shí)血清皮質(zhì)醇濃度最高，275555nmol/L（100200pg/L）。相反，如果病人患有肝硬化，血清皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白濃度比較低，從而皮質(zhì)醇升高假陽性結(jié)果。目前用于診斷的興奮試驗(yàn)主要是測定血清總的皮質(zhì)醇濃度，大多數(shù)情況下與具有生物學(xué)活性的血清游離皮質(zhì)醇水平是相關(guān)的，但并不是適合所有的情況。腎上腺功能減退癥的診斷診斷腎上腺功能減退癥的目的有三個(gè)：一是明確不適當(dāng)?shù)牡退狡べ|(zhì)醇分泌；二是明確腎上腺功能減退是原發(fā)性的還是中樞性的；三是描述潛在的病理生理機(jī)制。臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及嚴(yán)重的低血壓和低血容量性休克。還可出現(xiàn)部分垂體前葉激素分泌缺乏的臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性和三發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥僅顯示為皮質(zhì)醇缺乏（醛固酮和腎上腺雄激素的分泌功能被保留）的臨床表現(xiàn)；還會伴隨一些原發(fā)疾病的癥狀。自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中，免疫損傷機(jī)制最先累及的是球狀帶，可能原因?yàn)榍驙顜П绕渌鼉蓚€(gè)帶要薄，容易受到免疫損傷的攻擊。主要由于血液中高濃度 ACTH 刺激了皮膚中黑皮質(zhì)素 1 受體所致。伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的 1 型糖尿病患兒，經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，每日胰島素的需求量減少，血糖控制惡化。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏（醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素）的相關(guān)癥狀；可有伴隨的自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)。這兩種激素水平 30 歲時(shí)達(dá)到高峰；從 50 歲（腎上腺機(jī)能停滯）開始穩(wěn)步下降，70 歲時(shí)，濃度僅為高峰時(shí) 1020% 左右。腎上腺源性雄激素、雄烯二酮、脫氫表雄酮及其硫酸酯在內(nèi)側(cè)腎上腺網(wǎng)狀帶合成。皮質(zhì)醇主要在腎上腺束狀帶合成，受垂體前葉分泌的 ACTH 調(diào)控，而 ACTH 又受下丘腦分泌的神經(jīng)肽 CRH 和 AVP 調(diào)控。醛固酮是由最外側(cè)腎上腺球狀帶合成的。引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的藥物包括米非司酮、糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑、抗精神病藥及抗抑郁藥，通過損壞糖皮質(zhì)激素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致靶組織對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抵抗。大多數(shù)病例中，HPA 軸功能完全恢復(fù)需要糖皮質(zhì)激素長期緩慢撤退，達(dá) 912 月之久。三發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，主要是由于下丘腦病變引起 CRH 或 AVP 合成障礙，或者兩者兼有。孤立性 ACTH 缺乏多是自身免疫性病變所致，常伴有其它自身免疫性內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺炎、1 型糖尿病）。2. 中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，主要是由于垂體病變導(dǎo)致 ACTH 合成和分泌減少。最常見的是經(jīng)典型 21 羥化酶缺乏癥，血清皮質(zhì)醇和醛固酮水平低下，腎上腺源性雄激素合成增多?？赡苁枪铝⑿圆∽兓蛘吆喜⑵渌Y(jié)締組織病和惡性疾病?？沽字贵w綜合征的患者有時(shí)會出現(xiàn)雙側(cè)腎上腺出血，導(dǎo)致急性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為兩種形式：病變在腦白質(zhì)（50% 病例，兒童早期發(fā)病，進(jìn)展迅速）和腎上腺脊髓神經(jīng)病變（35% 病例，成人早期發(fā)病，進(jìn)展緩慢），后一種脫髓鞘病變僅發(fā)生于脊髓神經(jīng)和外周神經(jīng)。長鏈脂肪酸在受累及的器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸萊迪細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)）堆積是病變的原因。其中腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一種 X 連鎖隱性遺傳性疾病，男性發(fā)病率為 1 例 /20,000 人，主要由于 ABCD1(ATPbindingcassette,subfamilyD,member1) 基因突變所致。4 型自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征相對比較少見，主要是自身免疫性 Addison’s 病伴有一個(gè)或多個(gè)次要的自身免疫性疾?。ū热纾韵俟δ軠p退、萎縮性胃炎、惡性貧血、腹部疾病、重癥肌無力、白癜風(fēng)、脫發(fā)及垂體炎），但是要排除典型的 1 型和 2 型自身免疫性多內(nèi)分泌腺
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