【正文】 點8】胎位異常：臀先露（重點！）臀先露是最常見的胎位異常，根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢分為3類：（配合P45圖）（1） 單臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，此類最多見；（2） 完全臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤膝坐位，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，此類較多見；（3） 不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。若矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位；反之為枕右橫位。肛門或陰道檢查：枕后位時盆腔后部空虛?！局R點7】胎位異常：持續(xù)性枕橫位和枕后位。（由于入口前后徑相對難測，故多用骶恥外徑來表示，正常值18~20cm）若骨盆入口平面狹窄，多表現(xiàn)為胎頭不能入盆；（2） 中骨盆狹窄：常見于男性骨盆和類人猿骨盆Ⅰ 級為臨界性狹窄：坐骨棘間徑10cm，；Ⅱ級為相對性狹窄：~，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為12~13cm；Ⅲ級為絕對性狹窄：坐骨棘間徑≤，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為≤；若中骨盆狹窄，多表現(xiàn)為持續(xù)性枕橫位或枕后位（3） 骨盆出口平面狹窄：常見于男性骨盆Ⅰ級為臨界性狹窄：， Ⅱ級為相對性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑6~7cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑12~14cmⅢ級為絕對性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑≤，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑≤常和中骨盆狹窄伴行【知識點5】骨盆分類（了解）（1） 扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm（2） 漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90176。病理性復縮環(huán)：子宮收縮過強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達臍上，形成病理性復縮環(huán)，是子宮破裂的前兆。（這一點幾乎在各產(chǎn)程都適用?。?） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：給予鎮(zhèn)定劑哌替啶（即杜冷?。?00mg肌注。（2） 縮宮素靜點：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。【知識點2】產(chǎn)程進展標志：宮口擴張和胎先露部下降；宮縮乏力導致產(chǎn)程曲線的異常共有以下幾種：（1） 第一產(chǎn)程潛伏期延長：臨產(chǎn)到宮口擴張超過16小時，稱為~（2） 第一產(chǎn)程活躍期延長：宮口由3擴張到1cm的時間超過8小時（正常為4小時）（3） 第一產(chǎn)程活躍期停滯：是指進入活躍期后宮口不再擴張。（2） 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點是子宮收縮極性顛覆，宮縮的興奮點不是起自兩側(cè)宮角部，而是子宮下段的一處或多處沖動，子宮收縮波由上向下擴散，收縮波小而不規(guī)律，間歇期子宮壁也不完全松弛。臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強。（5） 預防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml，遇到產(chǎn)后有出血高危因素的產(chǎn)婦，可以在胎兒前肩娩出前、胎兒娩出后、胎盤娩出時使用催產(chǎn)素；胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接注入麥角新堿，值得注意的是，麥角新堿必須在胎盤娩出后才能使用，否則會引起胎盤嵌頓。體征012心率無 ＜100次/分≥100次/分呼吸無慢，不規(guī)律規(guī)律，啼哭肌張力癱軟四肢稍曲活動活躍反射無反應皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤，四肢青紫全身紅潤（4） 協(xié)助胎盤娩出正確方式：當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底（拇指置于子宮前壁，其余4指放在子宮后壁）并按壓，同時右手拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。8~10分屬正常新生兒；4~7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；0~3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧。（6） 胎兒娩出后首先應該清理呼吸道（而不是想當然的剪斷臍帶）【知識點9】第三產(chǎn)程需要掌握的知識：（1） 胎盤剝離征象：①宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底高達臍上；②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮（2） 胎盤剝離可分為胎兒面娩出式和母體面娩出式：前者先胎盤排出，后陰道流血，較多見；后者先陰道流血，后胎盤排出，較少、見。（4） 接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰，并協(xié)助抬頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟線）在宮縮時緩慢通過陰道口，這是預防會陰撕裂的關(guān)鍵。此為胎膜破裂需檢測的指標。（3） 初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，既能清楚糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進展，但胎膜早破、陰道流血、抬頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強度估計1h內(nèi)分娩及患嚴重心臟病等情況時不宜行灌腸。第一產(chǎn)程，潛伏期應間隔1~2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，應每分鐘15~~20分鐘聽取胎心一次，每次聽診1分鐘。（注：總產(chǎn)程超過24小時即為滯產(chǎn)）【知識點8】第一產(chǎn)程需要掌握的知識：（1） 第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，活躍期又可以分為加速期、最大加速期和減速期。初產(chǎn)婦需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6~8小時。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮（見紅是分娩即將開始比較可靠的征象）【知識點7】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出的全過程。（6）復位及外旋轉(zhuǎn)（7）胎肩及胎兒娩出【知識點5】假臨產(chǎn)：孕婦在妊娠發(fā)動前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)，特點是①宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加；②宮縮時宮頸管不短縮，宮頸口不擴張；③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；④給予強鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。胎兒于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。（3）俯屈：此動作是為了以最小的枕下前囟徑取代較大的枕額徑。促進胎頭下降因素主要是宮縮和腹壓。（2） 下降：此動作是胎兒娩出的首要條件，下降動作貫穿分娩的全過程。（而不是消失）【知識點3】胎兒情況P173（了解）【知識點4】枕先露的分娩機制：胎兒通過銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出及胎兒娩出等一連串適應性轉(zhuǎn)動，以最小徑線通過產(chǎn)道。②宮口擴張：由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部銜接使羊水滯留于前羊膜囊，協(xié)同擴張宮口，胎膜多在宮口近開全時自然破裂。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮纖維及周圍韌帶，宮頸管呈漏斗狀，此時宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見到。若骨盆傾斜度過大，勢必影響胎頭的銜接和娩出。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制，助產(chǎn)時也應該按骨盆軸的方向協(xié)助胎兒娩出。（3） 骨盆出口平面：①出口前后徑：②出口橫徑：9cm③出口前矢狀徑：6cm④出口后矢狀徑：（4） 骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線，稱為骨盆軸。（1） 骨盆入口平面：①入口前后徑：正常值平均11cm，決定胎兒是否能銜接入盆。（3） 肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露在盆腔內(nèi)進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 ②對稱性：正常宮縮源于兩側(cè)宮角，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，以2cm/s的速度向子宮下段擴散 ③極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下依次遞減，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍 ④縮復作用：子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復到原長度。（1） 子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要收縮力，貫穿整個產(chǎn)程。（過期妊娠所致羊水過少）【知識點9】胎兒成熟度檢查：①雙頂徑（BPD）：提示胎兒大腦成熟，即真正意義上的成熟。Ⅲ 晚期減速：特點是FHR減速躲在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30~60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復水平所需時間較長。Ⅱ 變異減速：特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速。減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：Ⅰ 早期減速：特點是FHR曲線下降幾乎和宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，子宮收縮后迅速恢復正常。小于80176。若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯；若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＜15cm，表示骨盆狹窄。第13章 產(chǎn)前檢查和孕期保健【知識點1】圍產(chǎn)期：從妊娠期滿28周至產(chǎn)后1周【知識點2】預產(chǎn)期的計算：末次月經(jīng)第一天起，月份—3或+9，日數(shù)+7例1：末次月經(jīng)2002年一月28日，預產(chǎn)期應該是？①先看年份，末次月經(jīng)為20020128，故預產(chǎn)年份為2002年；②再看月份，預產(chǎn)期月份=末次月經(jīng)月份—3或者+9，本例只能+9，故為1+9=10月②最后調(diào)整月份日期，10月有31天，故預產(chǎn)期調(diào)整為2002年11月4日。確診行陰道內(nèi)窺器檢查，見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水從宮口流出。（3） 并發(fā)癥處理：①產(chǎn)后出血：給予子宮收縮藥物，胎兒娩出后人工剝離胎盤并持續(xù)子宮按摩；②凝血功能障礙：補充血容量和凝血因子、肝素應用、抗纖溶治療；③腎衰竭：擴容利尿，必要行血液透析。（注：胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，其次為稽留流產(chǎn)）【知識點12】胎盤早剝治療原則：早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)。腹部檢查子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見母體面有血凝塊及壓跡即可診斷；Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。子宮胎盤卒中：又稱庫弗萊爾子宮，胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，此時血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)藍紫色淤斑。按病理分為三種類型：顯性剝離、隱性剝離，混合型出血。（完全性前置胎盤及出現(xiàn)先露高浮的部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤選擇剖宮產(chǎn)，僅少部分情況良好的邊緣性前置胎盤可考慮經(jīng)陰道分娩，選擇題大多選剖宮產(chǎn)）【知識點8】胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，成為胎盤早剝?！局R點7】前置胎盤處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。 羊水過多：腹部脹痛，呼吸困難，無陰道出血。 先兆子宮破裂：見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)的產(chǎn)婦，有子宮病理復縮環(huán)、下腹壓痛、胎心率異常和血尿四大表現(xiàn)。（5）當前置胎盤附著于子宮內(nèi)壁時，可在恥骨聯(lián)合上方問及胎盤雜音。（3）由于子宮下段被胎盤所占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并發(fā)胎位異常。大出血呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)。陰道流血發(fā)生的情況與前置胎盤的類型有關(guān)：（1）完全性前置胎盤初次出血多發(fā)生在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”；（2）邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期（37~40周）或臨產(chǎn)后；（3）部分性前置胎盤初次出血時間、出血量以及繁復出血次數(shù)，介于兩者之間。（低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤）這種分類并不是完全固定的，因為在臨產(chǎn)后由于宮口擴張，完全性前置胎盤可以邊位部分性前置胎盤。（又稱中央性~）部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。首選輔助檢查為B超【知識點2】前置胎盤的高危因素及病因（了解）多次流產(chǎn)及反復刮宮，高齡產(chǎn)婦（35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習慣（吸煙或吸毒婦女）、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常等（初孕婦不是高危因素）病因：子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因?！局R點3】急性胎兒窘迫的處理：（1） 一般處理；（2）病因治療（3） 盡快終止妊娠：1）剖宮產(chǎn)指征：①胎心基線變異消失半胎心基線＜110bpm，或伴頻發(fā)晚期減速，或伴頻繁重度變異減速；③正弦波；④胎兒頭皮血pH＜2）若宮口開全且S≥3，則可考慮經(jīng)陰道分娩第十一章 胎盤與胎膜異常【知識點1】前置胎盤：正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。當胎心基線＜100bpm，基線變異＜5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時可提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時胎死宮內(nèi)?！局R點2】急性胎兒窘迫：（1） 產(chǎn)時胎心率異常：正常胎心基線為110~160bpm。第十章 胎兒異常與多胎妊娠【知識點1】胎兒窘迫：指胎兒在子宮因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。HELLP綜合在最主要死因是MODS及DIC。【知識點5】妊高癥終止妊娠的時機：（1） 妊娠期高血壓、輕度子癇前去的孕婦可期待至足月；（2） 重度子癇前期：妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26~28周根據(jù)母胎情況及當?shù)厍闆r決定是否期待治療； 妊娠28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24~48小時后病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠，如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療；妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠；（3） 子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。硫酸鎂搶救：10%葡萄糖酸鈣靜推?！局R點3】硫酸鎂防止子癇：硫酸鎂是治療子癇的一線用藥（1） 作用機制：①鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛；②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反映，從而緩解血管痙攣狀態(tài)，減少血管內(nèi)皮損傷；③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷；④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。主要可以分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度和重度）、子癇以及慢性高血壓病并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠，重點介紹前三種?！局R點12】AS反應：輸卵管胚胎死亡后，有時可見子宮內(nèi)膜呈AS反應，鏡檢見內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞肥大、深染細胞質(zhì)有空泡?！局R點10】早產(chǎn)臨床癥