【正文】 留；胎盤粘連或胎盤植入；胎盤部分殘留：3）產道損傷：陰道手術助產；巨大兒分娩、急產；軟產道組織彈性差而產力過強4）凝血功能障礙l 內科因素：原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產科合并癥；l 產科因素：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產后出血的臨床表現1）陰道多量流血 l 軟產道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅l 隱匿性軟產道損傷：伴陰道疼痛而陰道流血不多，如陰道血腫l 胎盤因素：胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅l 子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留：胎盤娩出后陰道流血較多，色暗紅、陣發(fā)性出血l 凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝2）休克癥狀：煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小產后出血的處理l 處理原則：1）出血→治療病因，止血；2）失血→輸血、抗休克；3）抗感染；4）預防并發(fā)癥：如席漢綜合征、腎衰、貧血等l 宮縮乏力：1）子宮按摩；2）宮縮劑（麥角、催產素、前列腺素類）；3）宮腔填塞大紗條；4）結扎盆腔血管 5）髂內動脈或子宮動脈栓塞；6）切除子宮l 胎盤因素：1）胎盤滯留：作陰道及宮腔檢查；2）胎盤已剝離：立即取出胎盤；3）胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出；4）胎盤植入：手術切除子宮；5）胎盤和胎膜殘留：鉗刮術或刮宮術l 產道撕傷：應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷；軟產道血腫應切開血腫，清除積血止血、縫合，必要時可置橡皮引流l 凝血障礙：盡快輸新鮮全血、補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、凝血因子；若并發(fā)DIC可按DIC處理l 出血性休克處理：估計出血量判斷休克程度，針對病因止血搶救休克；建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等；給氧及升壓藥物與皮質激素；糾正酸中毒，改善心、腎功能；廣譜抗生素防治感染羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）：在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。Trauma（損傷）20％。以產后12周發(fā)病最常見，亦有遲至產后6周發(fā)病者。第十七章 分娩期并發(fā)癥產后出血(postpartum hemorrhage)：胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。以產后12周發(fā)病最常見，亦有遲至產后6周發(fā)病者。1血栓性靜脈炎表現為下肢水腫，皮膚發(fā)白和疼痛。產褥感染（Puerperal infection）：分娩時及產褥期生殖道受病原體感染引起局部和全身的炎性變化。否則的話，只能進行剖腹產手術。若胎頭低于恥骨聯合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性。l 發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產術。l 畸形骨盆胎位異常：持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、臀先露、胎頭高直位、前不均傾位、面先露、肩先露、復合先露臀先露的分類：完全臀先露、單臀先露、不完全臀先露難以經陰道分娩的異常分娩的處理l 產程中一旦發(fā)現胎頭高直位、前不均傾位、面先露的頦后位、額先露時，均應終止陰道試產，行剖宮產術。產力異常正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每3分鐘一次，持續(xù)時間60秒，基準靜止壓在10mmHg以下，宮縮的強度約50mmHg。l 若已胎死宮內，應先緩解宮縮，隨后陰道助產處理死胎，以不損害母體為原則。l 產道無梗阻時，則表現為產程短暫，總產程﹤3小時為急產l 若產道梗阻，可發(fā)生病理性縮復環(huán)或子宮破裂l 應以預防為主l 藥物治療：宮縮抑制劑（硫酸鎂）、哌替啶肌注l 分娩方式：l 若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經陰道手術助產。 l 調節(jié)子宮收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性l 強鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或嗎啡肌注l 伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應盡早行剖宮產。l 第一產程：一般處理：消除緊張，補充水分和營養(yǎng)加強宮縮：人工破膜、縮宮素、地西泮l 第二產程：頭盆相稱，靜滴縮宮素。分為血性惡露、漿液性惡露、白色惡露第十六章 異常分娩臨床表現特點處理子宮收縮乏力協調性l 宮縮有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復作用差,宮縮時宮腔內壓低于15mmHg l 宮頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產程延長，甚至停滯。1產褥期：從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期。Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色1胎盤剝離征象：l 宮體變硬成球形，宮底升高達臍上l 陰道外露的臍自行下降變長l 陰道少量流血l 在恥骨聯合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。檢查軟產道；預防產后出血1胎頭撥露(headvisibleonvulvalgapping)：當宮縮時胎頭露出于陰道口，在宮縮間歇期胎頭又縮到陰道內。需5—15分鐘， 30minl 子宮收縮l 胎盤娩出：胎盤剝離征象l 陰道流血新生兒處理：1）清理呼吸道；2）處理臍帶；3）Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色；4）其他；胎盤處理：1）協助胎盤娩出?；钴S期：從宮口擴張3cm至宮口開全10cm，一般4小時，最長不超過8小時；胎膜破裂多在近開全時破裂，注意胎心、羊水等情況；必要時人工破膜；其他：血壓、飲食、精神、活動與休息、大小便，必要時灌腸、導尿、清潔會陰，準備接生第二產程：胎兒娩出期宮口開全至胎兒娩出.初產婦1—2h；經產婦 1hl 子宮收縮增強l 排便感l(wèi) 胎兒下降及娩出：“胎頭撥露”、 “胎頭著冠”密切觀察胎心；指導產婦屏氣；接產準備；接產：1）保護會陰，協助胎兒俯屈2）協助胎兒仰伸3）助前肩娩出4）助后肩娩出會陰切開：指征：會陰過緊、胎兒過大，病情急需結束分娩。宮口擴張及胎頭下降。先兆臨產：出現預示不久將臨產的癥狀，表現為不規(guī)則宮縮：假宮縮、假臨產；見紅（show）胎兒下降感：輕松感1臨產：規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇時間5～6分鐘左右，進行性子宮頸管消失，宮頸口擴張，胎先露下降1三個產程的定義、臨床特點及相應處理產程定義及時限臨床表現產程觀察及處理第一產程：宮頸擴張期規(guī)律宮縮至宮口開全。下降貫穿于分娩全過程。胎頭徑線：雙頂徑(是胎頭最大橫徑，臨床上常用B超檢測此值來判斷胎兒大小)、枕額徑、枕下前囟徑（胎頭俯屈后以此徑通過產道）、枕頦徑枕先露的分娩機轉：原則：以最小徑線通過產道各平面的全過程。 軟產道：子宮下段宮頸骨盆底、陰道及會陰生理性縮復環(huán)（physiologic retraction ring）：由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。第十五章 正常分娩分娩（delivery）:妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產發(fā)動至從母體全部娩出的過程.（28周前叫流產）早產(premature delivery)：28周≤孕期＜37周；足月產(term delivery)： 37周≤孕期＜42周；過期產(postterm delivery)：孕期42周 急產3h正常24h滯產分娩四要素：l 產力：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力l 產道：骨產道、軟產道l 胎兒：大小、胎位、畸形l 精神心理因素子宮收縮力特點:節(jié)律性（臨產的標志）、對稱性（）、極性、縮復作用縮復(retraction)：宮縮時子宮體部肌纖維縮短，間歇期肌纖維雖然松弛變長變窄，但不能恢復到原來的長度，經反復收縮，肌纖維越來越段，此現象叫~骨產道骨盆入口平面（橫橢圓形）前后徑（真結合徑）11 cm ；橫徑 13cm ；斜徑 中骨盆平面 （縱橢圓形） cm ；橫徑（坐骨棘間徑） 10 cm骨盆出口平面橫徑（坐骨結節(jié)間徑）9cm ；前矢狀徑 6cm ；后矢狀徑 骨盆軸連接骨盆各平面中點的假想曲線骨盆傾斜度骨盆入口平面與地平面之角度187。（看有無變異減速、晚期減速，有則是陽性）陰性：安全，一周復查；陽性，無胎心改變，反應差，提示胎盤功能減退，異常。陽性：有胎心改變，反應好，正常。正常為120160次/分胎動計數：30次/12小時→正常；10次/ 12 小時→異常，提示缺氧，最簡單。預產期計算：末次月經開始之日，月份+9或3，天數+7（舊歷+15），年份酌情+1或不變骨盆測量骨盆外測量（多用）髂棘間徑：（2326cm）/髂嵴間徑；(2528cm)/骶恥外徑（1820cm）骨盆入口平面前后徑（真結合徑）11cm；橫徑13cm；斜徑：中骨盆平面前后徑10cm；橫徑（坐骨棘間徑）骨盆出口平面橫徑（坐骨結節(jié)間徑）9cm；前矢狀徑6cm；骨盆傾斜度骨盆入口平面與地平面角度：60176。產前檢查的時間l 從確診早孕起行首次產前檢查，首次產前檢查無異常者：共9次。分為4種，我國采用第一種，即妊娠滿28周（胎兒體重1000g；或身長35厘米）→產后1周。4. 治療：妊娠＜24周的孕婦應終止妊娠；妊娠28～35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明顯感染時，應立即終止妊娠；對胎兒窘迫的孕婦，妊娠＞36周，終止妊娠。2. 主要癥狀為臨產前突感較多液體從陰道流出。l 并發(fā)癥的處理三、胎膜早破 臨產前發(fā)生胎膜破裂稱胎膜早破，孕周越小，圍生兒預后越差，常引起早產及母嬰感染。l 及時終止妊娠：⑴陰道分娩：Ⅰ度患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴張，估計短時間內可結束分娩，應經陰道分娩。4. 診斷根據病史、臨床表現結合超聲檢查?？沙霈F惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多。 Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。l 孕婦血管病變l 宮腔內壓力驟減l 機械性因素l 其他高危因素：高齡孕婦、吸煙等：底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。l 緊急轉運：兇險性前置胎盤要轉診到有條件的醫(yī)院。l 一般處理：側臥位絕對臥床休息，禁止性生活、陰道檢查及肛檢，監(jiān)護胎兒宮內情況，每日間斷吸氧，糾正孕婦貧血。6. 處理:抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。4. 超聲檢查是主要診斷依據。