【正文】 、觀察心臟功能等；（2） 分娩期：①對(duì)于心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道分娩；②對(duì)于心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)該擇期剖宮產(chǎn)，前提是糾正心衰，全身狀況良好；（3） 產(chǎn)后3天：嚴(yán)密檢測(cè)，及時(shí)處理。記性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期、慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。缺氧早期，胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速；隨產(chǎn)程進(jìn)展，尤其在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可下降到＜100bpm。（2） 羊水污染：最主要的影響因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；（3） 胎動(dòng)異常：早起貧乏，繼而減弱減少甚至消失；（4） 酸中毒：采取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯魀H＜，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，可診斷為胎兒酸中毒。妊娠28周后，若胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的診斷公式：妊娠晚期無(wú)明顯誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血+子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相等?！局R(shí)點(diǎn)3】前置胎盤(pán)分類(lèi)：完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口?！局R(shí)點(diǎn)4】前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn) P127 癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。 體征：（1）患者一般情況與出血量有關(guān)，貧血程度與陰道流血程度相符。（2）腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。（4）反復(fù)出血或一次出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。【知識(shí)點(diǎn)5】前置胎盤(pán)的診斷與鑒別診斷（了解）首選輔助檢查：B超（實(shí)際上婦產(chǎn)科絕大部分首選檢查都是B超） 胎盤(pán)早剝：常有明顯誘因（妊高癥或腹部直接撞擊），痛性子宮出血，貧血程度與陰道流血程度不相符。 子宮破裂：出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜刺激征，常出現(xiàn)休克?！局R(shí)點(diǎn)6】前置胎盤(pán)對(duì)母兒影響：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，植入性胎盤(pán)，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。 期待療法：適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、胎兒存活、流血量不多、一般情況良好的孕婦 一般處理：取側(cè)臥位、絕對(duì)臥床休息；密切觀察陰道出血情況；檢測(cè)胎兒生命體征（一般不采用陰道B超檢查） 終止妊娠的指征：(1)孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成熟與否，為了保全孕婦安全應(yīng)該終止妊娠；（2）胎齡達(dá)妊娠36周以上者；（3）胎兒成熟度檢查胎兒肺成熟者；（4）胎齡在妊娠34~36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常，檢測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；（5）胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。胎盤(pán)早剝的診斷公式：誘因（妊高癥或腹部直接撞擊）+痛性陰道出血+子宮大小等于或大于妊娠周數(shù)/子宮硬如板狀【知識(shí)點(diǎn)9】胎盤(pán)早剝主要病理改變?yōu)榈淄懩こ鲅⑿纬裳[，使胎盤(pán)從附著處分離。以混合型出血的危險(xiǎn)性最大?！局R(shí)點(diǎn)10】胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)：按病情嚴(yán)重程度可以分為3度Ⅰ度：以外出血為主，胎盤(pán)剝離面積小，常無(wú)腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯。無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。胎盤(pán)附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活；Ⅲ度：胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積1/2，可出現(xiàn)嘔吐、惡心以及休克癥狀。首選輔助檢查為B超【知識(shí)點(diǎn)11】胎盤(pán)早剝并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)死亡、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞。（1） 糾正休克（2） 及時(shí)終止妊娠：一旦確診ⅡⅢ度胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠：①陰道分娩：情況好的Ⅰ度患者；②剖宮產(chǎn)：大部分胎盤(pán)早剝患者?！局R(shí)點(diǎn)13】胎膜早破的診斷公式：突發(fā)性陰道流液+無(wú)腹痛等征兆。【知識(shí)點(diǎn)14】胎膜早破治療原則：（1） 妊娠＜24周的孕婦應(yīng)終止妊娠；（2） 妊娠28~35周的孕婦若胎肺不成熟，無(wú)感染征象，無(wú)胎兒窘迫可期待治療，但必須排出絨毛膜羊膜炎，若胎肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠；（3） 對(duì)胎兒窘迫的孕婦，妊娠36周，中終止妊娠?！局R(shí)點(diǎn)3】妊娠中晚期的產(chǎn)科檢查（主要是骨盆測(cè)量）詳見(jiàn)P146⑴骨盆外測(cè)量：①髂棘間徑：正常值為23~26cm②髂嵴間徑：正常值為25~28cm③髂恥外徑：正常值為18~20cm④坐骨結(jié)節(jié)間徑：~，若低于8cm，則應(yīng)該進(jìn)一步測(cè)出口后矢狀徑⑤出口后矢狀徑：正常為8~9cm。⑥恥骨弓角度正常值為90176。為不正常(2) 骨盆內(nèi)測(cè)量①對(duì)角徑：~2cm②坐骨棘間徑：此為中骨盆最短的徑線③坐骨切跡：能容納3橫指（~6cm），否則為中骨盆狹窄【知識(shí)點(diǎn)4】高危孕婦應(yīng)于32~34周開(kāi)始評(píng)估胎兒健康狀況，嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦于妊娠26~28周開(kāi)始檢測(cè)【知識(shí)點(diǎn)5】胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)孕婦自測(cè)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)便有效的方法之一，首選B超檢查：①胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥6次/2h（或30/12h）為正常 ②胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜6次/2h（或10次/12h）或減少50%者提示胎兒缺氧可能（注：括號(hào)數(shù)值為七版教材）【知識(shí)點(diǎn)7】胎心率一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱(chēng)為胎心率一過(guò)性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。原因：多發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧改變。原因：一般認(rèn)為宮縮和臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。原因：一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良、胎兒缺氧表現(xiàn)。②羊水卵磷脂/鞘磷脂2cm：提示胎兒肺成熟③羊水膽紅素類(lèi)物質(zhì)＜，提示胎兒肝成熟④羊水肌酐值：提示胎兒腎成熟與否⑤羊水淀粉酶：提示胎兒唾液腺成熟與否⑥羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：提示胎兒皮膚成熟與否（由于①用B超即可檢查，②~⑥需要進(jìn)行羊水穿刺，為有創(chuàng)檢查，故多不選）第15章 正常分娩【知識(shí)點(diǎn)1】產(chǎn)力產(chǎn)力分為子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱(chēng)腹壓）和肛提肌收縮力。有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ①節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。（2） 腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程胎兒娩出的重要輔助因素?！局R(shí)點(diǎn)2】產(chǎn)道（1） 骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道可以分為三個(gè)平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。②入口橫徑：正常值平均13cm③入口斜徑：（2） 中骨盆平面：①中骨盆前后徑：②中骨盆橫徑：正常值平均10cm，其長(zhǎng)短與胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)有密切關(guān)系。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。（5） 骨盆傾斜度：指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60176。（2） 軟產(chǎn)道（1） 生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮上下段肌壁的厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱(chēng)為生理復(fù)縮環(huán)。（2） 宮頸的變化：①宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)2~3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮后消失，繼之宮口擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更為明顯。（1） 銜接：胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開(kāi)始至骨盆出口平面完成（骨盆底），以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)（使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致）。（5）仰伸：完成此動(dòng)作需要宮縮和腹壓、肛提肌、恥骨弓等的協(xié)助?！局R(shí)點(diǎn)6】產(chǎn)程的診斷：規(guī)律的宮縮、宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。共分為三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全（10cm）為止。第二產(chǎn)程：又稱(chēng)胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒完全娩出的全過(guò)程，初產(chǎn)婦需1~2小時(shí)，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘完成，不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)第三產(chǎn)程：又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期，胎盤(pán)剝離和娩出的全過(guò)程，需5~15分鐘，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。潛伏期加速期最大加速期減速期時(shí)段臨產(chǎn)→宮口擴(kuò)張3cm宮口擴(kuò)張3~4cm宮口擴(kuò)張4~9cm宮口擴(kuò)張9~10cm所需時(shí)間8小時(shí)（應(yīng)＜16小時(shí)）1小時(shí)30分鐘2小時(shí)30分鐘（2） 胎心監(jiān)測(cè)：胎心聽(tīng)取應(yīng)在宮縮間歇期。第二產(chǎn)程每5~10分鐘聽(tīng)1次胎心。【知識(shí)點(diǎn)9】第二產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：（1） 第二產(chǎn)程開(kāi)始的標(biāo)志為宮口開(kāi)大10cm，胎膜大自然破裂，如未破裂，會(huì)影響胎頭下降，行人工破膜（指征為宮口開(kāi)大≥3cm，無(wú)頭盆不稱(chēng)，抬頭已銜接）（2） 胎頭拔露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回到陰道內(nèi)，稱(chēng)為抬頭拔露；抬頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇抬頭不再回縮，成為胎頭著冠。（3） 當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)該將產(chǎn)婦送至分娩室。（5） 接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)抬頭拔露使陰唇聯(lián)合緊張后，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。（3） 新生兒阿普加評(píng)分（重點(diǎn)) 該評(píng)分方法是以出生一分鐘后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0~2分，滿(mǎn)分為10分。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。錯(cuò)誤方式：接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤(pán)尚未完全剝離時(shí)用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。第16章 異常分娩【知識(shí)點(diǎn)1】產(chǎn)力異常：在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率的改變，稱(chēng)子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)力異常。前者又可分為協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（1） 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)則，宮縮＜2次/min，常見(jiàn)于中骨盆和骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位。值得注意的是，不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和假臨產(chǎn)需要鑒別，鑒別方法是給予鎮(zhèn)定劑如哌替啶100mg肌內(nèi)注射，宮縮停止為假臨產(chǎn)；宮縮不停止為不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力。（注意延長(zhǎng)和停滯的區(qū)別）潛伏期加速期最大加速期減速期時(shí)段臨產(chǎn)→宮口擴(kuò)張3cm宮口擴(kuò)張3~4cm宮口擴(kuò)張4~9cm宮口擴(kuò)張9~10cm所需時(shí)間8小時(shí)（應(yīng)＜16小時(shí)）1小時(shí)30分鐘2小時(shí)30分鐘【知識(shí)點(diǎn)3】產(chǎn)力異常的處理：（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：首先是根據(jù)孕婦情況判斷是否出現(xiàn)產(chǎn)力異常，若出現(xiàn)產(chǎn)力異常，可提高產(chǎn)力，加速產(chǎn)程進(jìn)展的方法有：（1） 人工破膜：適用于宮口擴(kuò)張≥3cm，無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩者，可行人工破膜。（3） 若出現(xiàn)胎心減速（＜110次/min），提示胎兒窘迫需要立即終止妊娠，S≥+3cm，選用經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸引；S≤+2cm，選用剖宮產(chǎn)?！局R(shí)點(diǎn)3】子宮過(guò)強(qiáng)收縮：急產(chǎn)：宮口擴(kuò)張速度≥5cm/h（初產(chǎn)婦）或10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦），產(chǎn)道無(wú)阻力，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程＜3小時(shí)結(jié)束分娩?！局R(shí)點(diǎn)4】骨產(chǎn)道異常（注意復(fù)習(xí)之前的正常骨產(chǎn)道值）（1） 骨盆入口平面狹窄：常見(jiàn)于扁平型骨盆Ⅰ級(jí)為臨界性狹窄：（入口前后徑10cm），多可經(jīng)陰道分娩；Ⅱ級(jí)為相對(duì)性狹窄：~（~），陰道分娩難度加大；Ⅲ級(jí)為絕對(duì)性狹窄：對(duì)角徑≤（入口前后徑≤），必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（3） 均小骨盆：骨盆外測(cè)量各徑線＜正常值2cm或以上；（4） 偏斜骨盆：骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差＞1cm【知識(shí)點(diǎn)6】骨盆入口平面狹窄的處理：（一）骨盆入口平面狹窄的處理（1）絕對(duì)性骨盆入口狹窄：骨盆入口前后徑≤，胎頭跨恥徑陽(yáng)性者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；（2）相對(duì)性骨盆狹窄：胎兒體重＜3000g，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常時(shí)，應(yīng)試行陰道分娩，若遲遲不入盆，或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)該立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；（二）中骨盆平面狹窄的處理：易發(fā)生枕橫位和枕后位而繼發(fā)宮縮乏力等，可以徒手經(jīng)陰道旋轉(zhuǎn)胎位為枕前位，若胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；（3） 骨盆出口平面狹窄的處理若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑＜15cm，可行陰道分娩；若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑≤15cm，必須性剖宮產(chǎn)。常有于中骨盆平面狹窄引起，見(jiàn)于類(lèi)人猿骨盆和男性骨盆。若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆的右前方，則為枕左后位；若胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑，前囟在骨盆的左前方，則為枕右后位。處理：當(dāng)胎頭進(jìn)入坐骨棘平面甚至更低時(shí)（S≥0），可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，若胎頭位置過(guò)高懷疑有頭盆不稱(chēng)，行剖宮產(chǎn)。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程后常轉(zhuǎn)位足先露，此類(lèi)少見(jiàn)?！局R(shí)點(diǎn)8】對(duì)母兒影響（了解）對(duì)產(chǎn)婦影響：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血等對(duì)胎兒影響：臍帶脫垂、顱內(nèi)出血等【知識(shí)點(diǎn)9】臀先露的處理：（一）妊娠期（1） 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露；（2） 大于30周，可采用膝胸臥位；（3） 若膝胸臥位無(wú)效，于妊娠32~34周，可行外力轉(zhuǎn)胎術(shù)；（2） 分娩期（1） 剖宮產(chǎn)：足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B超見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等?！局R(shí)點(diǎn)時(shí)10】嵌頓性肩先露可形成病理性復(fù)縮環(huán)第17章 分娩并發(fā)癥【知識(shí)點(diǎn)1】產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡的原因首位。除此之外：子宮收縮乏力還表現(xiàn)為宮底升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，陰道流血多；【知識(shí)點(diǎn)4】因子宮收縮乏力而引起產(chǎn)后出血，應(yīng)靜脈點(diǎn)滴縮宮素（相對(duì)小劑量）【知識(shí)點(diǎn)5】羊水栓塞：指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞診斷公式＝自然破膜不久后＋宮縮強(qiáng)＋急性呼吸困難+血涂片見(jiàn)羊水有形物質(zhì)【知識(shí)點(diǎn)6】羊水栓塞治療：（1） 抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥：（2） 抗休克（3） 防治DIC（4） 預(yù)防腎衰竭（5） 預(yù)防感染 （6） 產(chǎn)科處理【知識(shí)點(diǎn)7】子宮破裂：是指在妊娠晚期或