【正文】 次注射后產生人抗鼠抗體。在接受 1721A 治療的患者中觀察到這種現(xiàn)象,而且正在被應用于制作包含 Ab2 的人源疫苗。作為 B 細胞增殖基因型網絡控制中的一部分,Ab2 產生對抗自身的抗體, 包括與 Ab2 的基因型發(fā)生反應的抗體(Ab3) 。因為它是一個鼠源單抗,在輸注給人體后產生人抗鼠抗體的幾率較高。1721A 可通過不同機制產生抗腫瘤效應。 Centocor ,Malvern ,PA]) 是一個鼠源 IgG2α 單抗,可與在各種腺癌和正常上皮組織中發(fā)現(xiàn)的一個 37 103 ～40 103 球蛋白發(fā)生反應。過度表達 Her22Pneu 的患者在理論上都可作為應用 Herceptin 的臨床試驗的入選者。在過度表達 Her22Pneu 的患者中行大劑量化療加干細胞移植后使用 Herceptin 也可能是合理的。這樣看來,Herceptin 與紫杉類聯(lián)用時比與蒽環(huán)類聯(lián)用更安全。資料表明,心臟毒性在使用紫杉醇時并不增加,但ADM ,CTX 加 Herceptin 可增加心臟毒性。毒性在第 1 次輸注單抗后最明顯,在以后的治療中只要保持同樣血清單抗水平就不會發(fā)生毒性。當這些細胞進入循環(huán)中,因為細胞表面抗原極少,它們在網狀內皮系統(tǒng)中不被清除。假設這些細胞在網狀內皮系統(tǒng)被快速清除,而這種清除又與細胞因子的釋放有關,就可以解釋這些癥狀?！D表 15 HERCEPTIN 單用或與化療聯(lián)合的毒性及不良反應單獨使用 Herceptin 觀察到的毒性類型和發(fā)生頻率與許多單抗一樣,尤其類似于與循環(huán)細胞的抗原反應。與單用化療相比,化療加 Her2ceptin 治療的患者有效率更高,且緩解期更長,提示在治療乳腺癌時最好是與化療聯(lián)合應用而不是單用。圖表 14 　HER22 表達與轉移性乳腺癌的療效和無進展生存時間的關系估計僅 25 %～30 %轉移性乳腺癌患者過度表達 Her22。以前輔助治療時曾用過蒽環(huán)類藥物者被隨機分為單用單抗或抗體加紫杉醇 175mgm 2 ) 和環(huán)磷酰胺( 600mg469 例以前未接受過化療的患者隨機分入化療組或不加 Herceptin 組,動物研究提示,在抗體存在的情況下,可增加化療藥的細胞毒作用。共 6 例 CR ,20 例 PR ,有效率 30 %。kg 1 ,靜滴 90min ,直至腫瘤進展。在 Her22 (3 + )的患者療效為 18 % ,Her22 (2 + ) 患者有效率為 6 %( P = 0. 06) 。222 例化療失敗患者參加的是開放性非隨機試驗,其中 66 %以前接受過輔助化療,68 %因轉移至少接受過 2 種化療方案,25 %大劑量化療加自體造血干細胞解救后復發(fā)。kg 1 。均接受Herceptin 負荷量 4mg毒性與二藥單用大致相同。m 2 ,d1 ,d29 和 d57 。Herceptin 和順鉑聯(lián)合治療了 37 例轉移性乳腺癌,抗體首次劑量為 250mg ,然后 100mg 每周 1 次靜脈注射共 9 周。第 1 周靜脈給予負荷量 250mg ,然后,每周 1 次靜脈注射 100mg ,共 10 周。mL 1 ,中位清除半衰期為 6. 2d。隨著劑量的提高,平均半衰期延長并且清除減少,10 和 500mg 劑量水平的半衰期分別為 1. 7d 和 12d。此外,還可以在體外介導抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(ADCC)。Hercep2tin 與受體結合導致受體內在化,并抑制 EGF 和Neu 分化因子與受體結合。Herceptin 是一種與 P185Her22Pneu 受體發(fā)生反應的鼠 P 人免疫球蛋白 IgG1 嵌合抗體。Her22Pneu 是一個 185kd 的跨膜受體,結構與表皮生長因子(EGF) 受體高度同源?；A資料是用該藥治療轉移性乳腺癌中高度表達 Her22Pneu 受體的患者。最近,該抗體正在用于與艾滋病相關的淋巴瘤或中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的治療,而這兩組患者在最初的試驗中是被排除在外的。因為 CD20 在 CLL 的淋巴細胞和漿細胞上表達微弱,對化療有效的 CLL 和骨髓瘤患者用美羅華行探索性鞏固治療的試驗正在進行。CHOP 和 CHOP 加美羅華的臨床隨機對比試驗正在進行。而且,盡管這組患者通常血中惡性 B 淋巴細胞克隆增加,但淋巴細胞的數(shù)量遠不象 CLL 中那么多。更好的策略是尋求將該抗體用于其他方式治療有效后的維持或鞏固治療。劑量爬坡試驗證明,淋巴結中淋巴細胞增多的情況有一定程度減少,但該效果持續(xù)時間有限。最近的報道證實了第一種情況,即在血淋巴細胞計數(shù)高的患者中發(fā)生了 3～4 度毒性。美羅華對慢性淋巴細胞性白血病( CLL) 的療效關于這方面從理論上涉及 2 個問題?？陀^有效率高達 96 % ,其中 63 %完全緩解和 33 %部分緩解。美羅華對中度惡性淋巴瘤化療的效果　一項 31 例中度惡性淋巴瘤患者的試驗,其中 19 %為大細胞濾泡型淋巴瘤(工作分類 D) ,68 %為大細胞彌漫性淋巴瘤(工作分類 G) ,所有患者均為初治。m 2 ,每周 1 次共 8 周,另一組在第1 周給予標準劑量后,第 2～8 周給予 500mg這是一項隨機的Ⅱ期試驗,2 組患者均接受 8 周的抗體的治療。美羅華對中度惡性淋巴瘤的療效　法國一項 54 例患者臨床試驗 [ 8 ] ,12 例套區(qū) (mantle zone) 淋巴瘤和30 例大細胞淋巴瘤,總有效率為 31 % ,中位緩解期大于 8 個月。與單用 CHOP 和單用美羅華相比, 毒性沒有增加。抗體劑量與有效率的關系　在一項低度惡性淋巴瘤試驗中, 患者接受 8 周治療, 有效率大約 60 % ,但尚不清楚是否效果更持久。在一項 31 例腫瘤直徑大于 10cm 的患者研究中,總有效率 48 % ,其中 55 %為濾泡型淋巴瘤,占治療組的大部分。此外,有較長病史的濾泡型淋巴瘤患者即使對化療無效,也可能對美羅華有效。對美羅華耐藥很可能與缺乏依賴 CD20 受體抗凋亡效應有關,此效應由 CD20 受體提供給細胞。有時效果比初治時更好更持久,這可能與患者在復治時腫瘤負荷更小有關。對美羅華有效的患者再次治療時的安全有效性　一組 60 例患者的研究表明,初次接受美羅華治療后達到完全緩解或部分緩解者,復治有效率達 41 % ,中位有效期大于 10 個月。h 1 。淋巴細胞計數(shù)超過 5 000 個另一方面,快速輸入與循環(huán)中 B 細胞發(fā)生反應的大劑量單抗可導致嚴重反應,包括嚴重低氧血癥、重度低血壓及死亡。這是一種血循環(huán)中B 淋巴細胞上特異性抗原抗體結合反應的結果,并不是抗體本身的問題。這些毒性的發(fā)生機制似乎是由于美羅華與循環(huán)中 CD20 陽性 B 淋巴細胞(包括正常和惡性淋巴細胞) 發(fā)生反應所致。美羅華的主要不良反應包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、喉部痙攣、呼吸困難和低血壓。對如此高有效率可能的解釋是:這些患者治療開始時腫瘤負荷小,因為對這些移植后患者觀察密切,一旦復發(fā)即得到治療,且事實上所有患者均為濾泡型淋巴瘤。與骨髓受侵、結外受侵、巨塊型患者相比,腫瘤負荷小的療效更好。血中藥物濃度持續(xù)時間與腫瘤緩解可能性有關。藥代動力學研究顯示:血中美羅華水平通常在治療后持續(xù)升高 3～6 個月。在一項 166 例化療后進展的低度惡性淋巴瘤患者進行的試驗中,美羅華治療濾泡型淋巴瘤有效率約 60 %。美羅華的臨床試驗始于 1993 年?？贵w與 CD20 受體結合可促進凋亡?？贵w與 CD20 陽性細胞結合,在補體和效應細胞存在情況下發(fā)生溶細胞反應。美羅華是利用重組 DNA 技術將鼠源免疫球蛋白( Ig) 的可變區(qū)與人免疫球蛋白 G1 恒定區(qū)結合的鼠 P 人嵌合抗體,可在中華倉鼠卵巢細胞中大量產生。三．單克隆抗體產品介紹（一）. 美羅華美羅華( rituximab 。對分泌型 IgA 具有保護作用圖表 8 IGM 和分泌型 IGA 的結構示意圖　　圖表 9 人分泌型 IGA 和 IGM 的局部產生示意圖免疫球蛋白的功能（一）V 區(qū)的功能：主要功能是識別和特異性的結合抗原.Ig 單體可結合兩個抗原表位，為雙價 Ab +Ag——發(fā)揮免疫效應B 細胞膜表面的 IgM 和 IgD 是 B 細胞識別抗原的受體（二）C 區(qū)的功能： IgM，IgG1~3 + Ag 經典途徑激活補體、IgE 的凝聚物可經旁路途徑激活補體 Fc 受體 （細胞親嗜性） ：顆粒性抗原IgG 促吞噬細胞的吞噬5. ADCC 作用：腫瘤細胞等與 IgG 結合,與 細胞 Fc 受體結合,增強其對靶細胞的殺傷作用 I 型超敏反應：IgE 穿過胎盤和黏膜圖表 10 免疫球蛋白的功能示意圖圖表 11 抗體的調理吞噬作用示意圖圖表 12 I 型超敏反應的發(fā)生機制示意圖圖表 13 抗體依賴性細胞介導的細胞作用　在近 20 年深入研究和臨床試驗之后,單抗用于治療癌癥逐漸受到重視,并從臨床試用階段轉變?yōu)槊绹?FDA 批準的商品。圖表 5 免疫球蛋白的木瓜蛋白酶水解示意圖胃蛋白酶裂解 IgG 得到一個具有雙價活性的 F（ab’ ）2 段和若干個小分子多肽碎片（pFc’ ）圖表 6 免疫球蛋白的胃蛋白酶裂解　 圖表 7 免疫球蛋白的胃蛋白酶裂解（四）J 鏈和分泌片J 鏈：J 鏈是一條多肽鏈，富含半胱氨酸，由漿細胞合成。IgM、IgE 分 功能區(qū)的作用：①VH 和 VL 是結合抗原的部位；②CH 和 CL 上具有部分同種異型的遺傳志；③IgG 的 CH2 和 IgM 的 CH3 具有補體 C1q 結合位點，可啟動補體活化經典途徑；④IgG 可通過胎盤；⑤IgG 的 CH3 可結合細胞表面的 FcR；IgE 的 CH2 和 CH3 可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞的 IgE Fc 受體結合。其二級結構是反向平行的 β 片層輕鏈分 VL 和 CL重鏈分 VH 和 CH 。鉸鏈區(qū) 位于 CH1 與 CH2 之間，含有豐富的脯氨酸，因此易伸展彎曲，而且易被木瓜蛋白酶、胃蛋白酶等水解。高變區(qū)：VH 和 VL 各有 3 個區(qū)域的氨基酸組成和排列順序特別易變化，這些區(qū)域稱為高變區(qū)。 Ig 根據其重鏈穩(wěn)定區(qū)的分子結構和抗原特異性的不同，分為五類：類別與重鏈對應關系如下分類： IgG、IgA、IgM、IgD、IgE，重鏈： γ、 α、 μ、 δ、 ε：κ、λ 型根據氨基酸排列順序的不同分為可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C） 。兩條重鏈（H）和兩條輕鏈（L） 。說明單抗藥物有可能用于克服腫瘤細胞抗藥性。對于長期使用氨甲蝶呤而出現(xiàn)抗藥性的成骨肉瘤細胞，單抗氨甲蝶呤偶聯(lián)物仍顯示較強的殺傷作用。據報道，抗 VEGF 的中和性單抗具有廣譜的抗腫瘤作用，對移植于裸鼠的人體癌瘤有顯著療效。以內皮細胞為靶點的單抗藥物，抑制血管新生成，可能達到抑制腫瘤生長的目的；而且靜脈注射的單抗藥物也易于到達靶部位(內皮細胞)，不需要穿越細胞外間隙到達實體瘤深部的腫瘤細胞。近年來，以血管內皮細胞為靶點的單抗藥物受到廣泛關注?？?HER2 蛋白單抗與抗 EGFr單抗聯(lián)合使用對卵巢癌細胞的作用增強，顯示相加的抗增殖作用?？罐D鐵蛋白受體單抗構成的免疫毒素對腦瘤細胞有高度細胞毒性；高度惡性的腫瘤對免疫毒素的敏感性更高?？?eGFr 的人鼠嵌合抗體已進入臨床研究。表皮細胞生長因子受體(EGFr)在人鱗癌、乳腺癌和腦膠質瘤等均有較高的表達。Rituxan 是以 B 細胞的 CD20 分子為靶點的人鼠嵌合抗體，對非霍奇金 B 細胞淋巴瘤有療效，是第一個獲美國 FDA 批準用于治療惡性腫瘤的單抗。確定單抗或單抗偶聯(lián)物在體內具有靶向性，為進一步闡明其療效提供了依據。靜脈內注射抗腫瘤單抗，在腫瘤部位的濃度較高，顯示特異性定位。來源于植物或細菌的毒素，由于有強烈毒性，很難作為治療劑使用；但毒素(或單鏈毒素)與單抗的偶聯(lián)物可在動物模型顯示療效。曾與單抗進行偶聯(lián)并在裸鼠進行療效觀察的抗癌藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲蝶呤、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、順鉑以及長春堿類衍生物等。單抗藥物具有更高的療效　由抗人體腫瘤的單抗與藥物構成的偶聯(lián)物對移植于裸鼠的相應人體腫瘤生長有抑制作用。結合到腫瘤靶細胞表面的數(shù)量多，到非靶細胞的數(shù)量少；進入靶細胞內的數(shù)量多，進入非靶細胞內的數(shù)量少。這種選擇性殺傷作用是單抗藥物用于腫瘤治療的重要基礎。單抗藥物對腫瘤細胞的選擇性殺傷作用　研究結果表明，單抗與藥物偶聯(lián)物或與毒素偶聯(lián)物對腫瘤靶細胞顯示選擇性殺傷作用，對表達有關抗原的腫瘤細胞作用強，對抗原性無關細胞的作用弱或無作用。但正因為價格高，所以可在短時間內使用藥額大幅提高。但短期來看對目前的主流品種不會造成太大沖擊，因為如前所述，這些產品主要作為二線治療藥物使用，或和其他主流品種組成聯(lián)合用藥方案，并不是替代現(xiàn)有主流品種?？偟脕砜矗瑖鴥瓤鼓[瘤藥醫(yī)院用藥格局有向國外看齊的趨勢，突出表現(xiàn)在小分子激酶抑制劑、單抗和內分泌類抗癌藥的份額穩(wěn)步擴大。以醫(yī)院購藥金額計算，植物來源性抗腫瘤藥（包括紫杉醇類、替康類、泊甙類、長春堿類）仍然是份額最大的一類抗腫瘤藥，其次是抗代謝類（包括他濱類及其他核甘酸類似物類抗腫瘤藥）位居第二。癌癥每年給中國造成的經濟損失逾千億元。近 20 年來，中國癌癥死亡率上升了 %，癌癥死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡構成的 24%。與上年相比，城市居民惡性腫瘤、腦血管病死亡比例略有上升。同時 DNA 免疫激發(fā)機體產生強而持久的體液免疫，這為高產量特異性多克隆抗體和純度高、特異性強的單克隆抗體的獲得提供了必要條件，在許多疾病如病毒性疾病和腫瘤等診斷和免疫治療中具有良好的應用前景。 技術應用前