【正文】 四、操作流程 體溫單記錄 準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 了解病情 備齊用物 評(píng)估 查對(duì)患兒 說明目的 稍微休息 合適臥位 露出上臂 纏好袖帶 放聽診器 固定打氣 緩慢放氣 仔細(xì)測(cè)量 排盡余氣 擰緊氣門 操作 整理床鋪 整理用物 整理 醫(yī)囑單簽字 記錄 26 第八章 暖箱的使用 一、目的 以科學(xué)的方法，為出生體重低于 2kg 者及異常新生兒（新生兒硬腫癥，低體溫者）提供一個(gè)適宜的中性溫度，以維持體溫 與正常范圍內(nèi)。 記錄測(cè)量結(jié)果，采用分?jǐn)?shù)式，即收縮壓 /舒張壓 mmHg。 *放開氣門放氣時(shí)，使水銀柱下降的速度為每秒鐘下降 2~5mmHg 為宜，聽診器不宜塞在袖帶內(nèi)；當(dāng)變調(diào)音與消失音相關(guān)較大或危重患兒，兩個(gè)數(shù)值均應(yīng)記錄。另一手關(guān)閉氣門上螺旋帽，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高 20~30mmHg（ ~）， 1歲 70~80mmHg（ ~）， 2 歲以后可按下列公式計(jì)算：收縮壓 mmHg=年齡 2=80mmHg（年齡 +），舒張壓 =收縮壓 2/3。 *袖帶寬度相當(dāng)于上臂的2/3；過緊過寬測(cè)得血壓偏低，過松過窄測(cè)得血壓過高。 * 治療室檢查血壓計(jì)功能，換上的衣袖不宜過緊，必要時(shí)脫掉衣袖。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點(diǎn) 與說明 操 作 攜用物至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，說明目的。 患兒準(zhǔn)備 休息數(shù)分鐘，保持安靜，取坐位或臥位。 二、準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 了解患兒病情、原始血壓，著裝整潔，洗手。 *硅膠管可保留 1 周。 （ 7）整理用物，清洗消毒備用。 （ 5）清潔患兒口鼻面部，用石蠟沒擦去膠布痕跡。 （ 3）揭取膠布。 （ 1）攜帶用物至床前，核對(duì)及說明拔管的原因。 洗手，記錄插管的時(shí)間、患兒的反應(yīng)、鼻飼液的種類及量等。 *觀察有無嘔吐和溢奶現(xiàn)象，并取頭高的右側(cè)臥位，以防發(fā)生意外。 *注入的溫水不要太多，視胃管長短注入 2~3ml，沖凈即可。 * 用無菌棉簽蘸取石蠟油， 潤滑胃管前端。檢查胃管是否插到胃內(nèi)的方法有：①從鼻飼管中能抽出胃液及食物；②將胃管末端置于水中，沒有氣泡溢出；③用注射器向胃內(nèi)注入 3~5 氣體，能在胃內(nèi)注入 3~5ml 氣體，能在胃部聽到氣過水聲。 用溫開水或石蠟油潤滑胃管；操作者右手持鉗夾住胃管前端，左手用紗布托尾端，將胃管自鼻腔徐徐插入。 清潔鼻孔，測(cè)量需要進(jìn)胃管的長度（發(fā)際到劍突），并做好標(biāo)記。 環(huán)境準(zhǔn)備患兒床單位周圍要寬闊，便于操作。 物品準(zhǔn)備 備治療盤，內(nèi)放治療碗 1 個(gè)（內(nèi)放小血管鉗 1 把，乳膠制的早產(chǎn)兒胃管或硅膠管 1 根），小紗布 1 塊、溫開水 1 杯， 20ml 或 50ml 注射器 1支及治療巾，小棉棒石蠟油、聽診器、彎盤等。 20 四、操作流程 嬰幼兒灌腸法流程圖 了解病情 備齊用物 評(píng)估 護(hù)士準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 操作 查對(duì)患兒 說明目的 體位正確 臥位舒適 潤滑肛管 插入直腸 觀察流速 一般情況 整理床鋪 整理用物 整理 醫(yī)囑單簽字 記錄 醫(yī)囑單簽字 21 第六章 新生兒胃管鼻飼法 一、目的 供給患兒營養(yǎng)、水分及藥物。 協(xié)助排便，擦凈臂部，取出便盆，為患兒系好尿布并包裹，使其舒適。 灌畢夾緊肛管，用衛(wèi)生紙包裹后輕輕拔出，放入彎盤內(nèi)。 松開血管鉗，使液體緩緩流入，護(hù)士一手始終扶持肛管，同時(shí)觀察患兒的一般狀況及灌腸液下降的速度。 連接肛管并潤滑其前端，排盡管內(nèi)氣體，用血管鉗夾緊橡膠管，將肛管輕輕插入直腸再用一塊尿布覆蓋在會(huì)陰部之上，以保持床單的清潔。解開尿布，如無大小便則用尿布?jí)|在臂部與便盆之間，兩腿各包裹一塊尿布分別放在便盆兩側(cè)。 將大油布和治療巾上端蓋于枕頭下，下端放于便盆之下防止污染枕頭及床單。戴好手套。 （ 6）環(huán)境準(zhǔn)備 關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫。 （ 4）常用液量： 6 個(gè)月以上： 50ml； 6 個(gè)月到 1 歲： 100ml； 1~2 歲： 200ml；2~3 歲： 300ml。冬季準(zhǔn)備毛毯用于保暖。 物品準(zhǔn)備 （ 1）治療盤：內(nèi)置灌腸筒、玻璃接頭、肛管、血管鉗、大油布、治療巾、彎盤、棉簽、衛(wèi)生、滑劑（可用液本石蠟、凡士林，如肥皂水灌腸可直接蘸灌腸液即可）、量杯、水溫計(jì)。 降溫。 治療用藥。 1輸液完畢，輕輕取下膠布，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將針頭拔用，用無菌棉球壓迫片刻后以膠布固定。 再次查對(duì)液體及輸液卡并簽名，記錄執(zhí)行時(shí)間。 將患兒抱回原處，必要時(shí)約束頭部及雙上肢。 取下注射器，將針 頭與輸液器相連接，調(diào)節(jié)滴速，并將輸液管彎曲于患兒頭部適當(dāng)部位，用一長膠布固定。如無異常，用膠布固定。 當(dāng)針頭刺入靜脈時(shí)阻力減小，有落空感同時(shí)有回血，再進(jìn)針少許。 *常選用額上靜脈、顳淺靜脈，耳后靜脈；備皮范圍不可太小，應(yīng)超過 5cm 以上，以免影響消毒及固定膠布。穿刺者立于患兒頭端，必要時(shí)剃去局部頭發(fā)，仔細(xì)選擇靜脈，蘸消毒液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)行消毒，消毒范圍不少于 5cm。必要時(shí)全身用約束法約束患兒。 *輸液器末端放入輸液 袋內(nèi)；嬰幼兒特別是新生兒用藥液量較少，排空氣時(shí)，排出液體不可過多，排盡空氣即。 三、操作流程與標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點(diǎn)與說明 操 作 在治療室內(nèi)核對(duì)、檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑加入藥物。 患兒準(zhǔn)備 為小嬰兒更換尿布，協(xié)助幼兒排尿。 （ 2）治療盤：內(nèi)置皮膚消毒液、棉簽、彎盤膠布，無菌巾內(nèi)放已抽人生理鹽 水的 5ml 注射器、棉球、硅膠管頭皮針。操作前洗手、戴口罩。 輸入脫水劑、降低顱內(nèi)壓，減輕或消除腹水及組織水腫。 補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。操作后洗后，做好記錄。 穿好衣服，兜好尿布，視需要修剪指甲，抱回病床。若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告及處理。 皮膚有粘膏痕跡處用石蠟油擦凈，頸部、腋窩、腹股溝等皺折處撲上少許爽身粉。 松開右手，取小浴巾濕水淋濕患兒全身，擦肥皂、沖洗，邊洗邊沖凈，依次為頸下、前胸、液下，腹、手、臂、后頸、背腰、腿、腳、會(huì)陰及臀部，然后將患兒抱起放于大毛巾中，迅速包裹并擦干水分。 13 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點(diǎn)與說明 操 作 解開大毛巾，平鋪于浴臺(tái)上，去掉尿布，以 左手掌、指握住患兒左肩及腋窩處，使頭頸部枕于操作者前臂，用右手握住患兒左大腿，使其臂部位于操作者右手掌上，盆內(nèi)鋪一浴巾，輕輕放入水中。 擦洗頭部：抱起患兒，用左手掌托住頭頸部，左拇指與中指分別將患兒雙耳廓折向前方，并輕輕按住，堵住外耳道口，左臂及腋下夾住患兒臀部及下肢，將頭移近盆邊，右手搓皂洗頭、頸、耳后，然后用清水沖洗干凈，并用大毛巾擦干頭發(fā)。 擦洗面部：用小面巾洗眼，從內(nèi)眥向外眥擦拭；耳廓，鼻（有分泌物可用清水 棉棒清洗鼻孔）；然后洗臉（額部→鼻翼→面頰部→下頦），擦?xí)r禁用肥皂。 將蓋被三折至床尾，抱起患兒平放于浴臺(tái)上，脫衣，保留尿布，用大毛巾包裹患兒全身。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo)準(zhǔn)與流程 要點(diǎn)與說明 操 作 浴盤內(nèi)盛半盆熱水（水溫 38℃ ~40℃為宜）。 環(huán)境準(zhǔn)備 浴臺(tái)鋪上、套上布套的海綿墊，護(hù)理盤置于浴臺(tái)的一側(cè)。 物品準(zhǔn)備 浴盆、水溫計(jì)、熱水、嬰兒皂、大毛巾、小面巾、浴巾、衣服、尿布、護(hù)理盤放石蠟油、 1%甲紫、 %碘伏、爽身粉、小剪刀、棉簽及皮膚護(hù)理用物等，必要時(shí)備秤。 活動(dòng)患兒肢體，使之感到舒適，并可觀察全身皮膚情況。 *記錄大、小便的量及性質(zhì)，如顏色、性狀等。 *采用燈光照射法時(shí)，燈管距臀部皮膚為 35~50cm 防止?fàn)C傷。若有尿布皮炎，可采用暴露法、燈光照射法或吹氧法，使局部皮膚干燥，再涂以紫草油、硼酸軟膏、魚肝油軟膏或氧化鋅軟膏等。 *注意雙足不可過高提起，以免胃內(nèi)食物倒流；避免一手提起患兒一只腳更換尿布，以免動(dòng)作過猛，關(guān)節(jié)脫位。 一手輕輕提起雙足，使臀部略抬高，另一手取下污尿布，放入尿布桶內(nèi)；再將清潔尿布?jí)|于腰下，放下雙足，尿布的底邊四角折到腹部，雙腿中的一角上拉，系好尿布帶。 如有大便，用溫水洗凈，軟毛巾輕輕吸干。 揭開蓋被下端，暴露小兒下半身，解開被污染的尿布。 三、操作標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo)準(zhǔn)與 流程 要點(diǎn)與說明 操 作 將用物攜帶至床旁，放下床欄，將尿布折成合適的長條形，放床邊備用。 患兒準(zhǔn)備 平臥位。操作前洗手。 留取大、小便標(biāo)本。 10 第一章 更換尿布法 一、目 的 保持臀部皮膚的清潔、干燥、舒適。 健康指導(dǎo)： 1．向家長宣傳有關(guān)疾病的防治及急救知識(shí)。注意皮膚護(hù)理，適當(dāng)用氣圈、氣墊。 2．心理護(hù)理：樹立信心，增強(qiáng)患兒自我照顧能力。 4．驚厥：按驚 厥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痙藥物。 2．發(fā)熱：體溫高時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。 九、病毒性腦炎 癥狀護(hù)理： 1．意識(shí)障礙的護(hù)理：平臥，頭偏向一側(cè)，上半身抬高。 2．保持患兒心情愉快，建立有規(guī)律的生活習(xí)慣，預(yù)防感冒。 3．保持室內(nèi)空氣新鮮，與感染患兒分室居住。 一般護(hù)理： 1．保持大便通暢，防止便秘發(fā)生。 3．遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌藥物，堅(jiān)持按時(shí)服藥，保證療程。 9 病毒性心肌炎 護(hù)理常規(guī) 1．保持 病室內(nèi)安靜，臥床休息，逐漸增加活動(dòng)量。 4．教會(huì)家長或較大兒童用監(jiān)測(cè)蛋白質(zhì)性質(zhì)的試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化。 2．注意安全，避免奔跑、打鬧、摔傷、防止骨折。 3．做好家長及年長兒的健康指導(dǎo)，使其樹立信心，堅(jiān)持長期治療。癥狀消失可適當(dāng)增加活動(dòng)。 ⑶每日尿量少于 250ML 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 ⑵長期食用低鹽飲食，觀察低鈉血癥。 4．免疫抑制劑治療期間應(yīng)觀察用藥反應(yīng)，觀察血壓變化。 2．每周測(cè)體重 2 次，浮腫消失后改為 1 次。 ⑴與感染患兒分病室居住，天氣變化要隨時(shí)增減衣服，注意口腔清潔。 2．出院 12 月適當(dāng)限制活動(dòng)，血沉正常可上學(xué)，愛迪計(jì)數(shù)正?？缮象w育課。 2．做好家長及年長兒的健康指導(dǎo)，堅(jiān)持長期治療。 4．嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)水腫程度每周測(cè)體重 12 次。 ⑵有無血壓增高、頭痛、眩暈、嘔吐、復(fù)視、視物不清、抽搐等高血壓腦病表現(xiàn)。 3．密切觀察患兒尿量、血壓等變化，密切觀察并發(fā)癥的早期臨床癥狀，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 2．水腫及高血壓時(shí)限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥時(shí)限制蛋白質(zhì)入量，少尿期限制鉀攝入。 3．合理使用抗生素，避免長期口服廣譜抗生素而引起腸道菌群失調(diào)。 健康指導(dǎo)： 1．正確喂養(yǎng)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式添加輔食，幫助家長掌握食物的調(diào)配及儲(chǔ)藏方法。 2．做好床邊隔離，防止交叉感染。 4．監(jiān) 測(cè)生命體征，觀察精神、面色、意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、粘膜是否干燥，眼眶前囟凹陷程度，四肢末稍循環(huán)及尿量。 ⑵中、重度脫水按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，掌握補(bǔ)液原則（先快后慢，先濃后淡，見尿補(bǔ)鉀），密切觀察病情變化，營養(yǎng)不良或心肺疾患的患兒，輸液速度要慢，靜脈補(bǔ)鉀前要觀察排尿情況。 6 嬰幼兒腹瀉 護(hù)理常規(guī) 癥狀護(hù)理： 1．合理安排飲食，病毒性腸炎暫停乳類，禁食期可少量喂水或口服液，恢復(fù)期給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。 3．教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂嘴，不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染他人。 健康指導(dǎo)： 1．積極治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 3．給予高熱量、高營養(yǎng)、高維生素易消化的流食或半流食。 一般護(hù)理： 1．保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜，按時(shí)通風(fēng)，并注意保暖。 5．遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，以防加重心臟負(fù)擔(dān)及肺水腫發(fā)生。 3．保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入，痰多者給予吸痰。 5 小兒 肺炎 護(hù)理常規(guī) 癥狀護(hù)理： 1．